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股骨胫骨骨折术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月24日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：左股骨中段骨折、左胫骨平台粉碎性骨折（术后第5天）

查房主持人：李护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、管床医生赵XX

二、病例汇报（责任护士王XX）

（一）现病史

患者因“车祸致左下肢疼痛、活动受限4小时”于2025年12月19日急诊入院。入院时查体：左大腿肿胀明显，局部压痛（+），可触及骨擦感，左膝关节畸形，活动受限，左足背动脉搏动减弱，末梢血运尚可。X线片示：左股骨中段骨折，左胫骨平台粉碎性骨折。急诊完善术前检查后，于2025年12月20日在全麻下行“左股骨骨折切开复位内固定术+左胫骨平台骨折切开复位内固定术”，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

（二）既往史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物过敏史。

（三）术后病情

生命体征：术后第5天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：左大腿及左膝关节手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，局部无红肿、压痛。

患肢情况：左下肢石膏托外固定，抬高约20°，末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，感觉、运动正常。

引流情况：术后第3天拔除伤口引流管，引流液总量约200ml，色淡红。

实验室检查：术后复查血常规、凝血功能、肝肾功能等指标基本正常。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者诉左下肢轻度疼痛，VAS评分3分，未使用止痛药物。

营养：患者食欲尚可，每日进食主食约200g，蛋白质摄入不足，需加强营养支持。

睡眠：患者夜间睡眠约6小时，易醒，需改善睡眠质量。

排泄：患者术后第2天排气，第3天排便，大便通畅，小便正常。

（二）心理评估

患者因担心术后恢复情况及治疗费用，存在焦虑情绪，经心理疏导后有所缓解。

（三）社会评估

患者家庭支持系统良好，家属能积极配合治疗和护理。

四、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折未愈合有关

护理措施

评估疼痛程度，遵医嘱使用止痛药物。

指导患者采取舒适体位，避免患肢受压。

转移患者注意力，如听音乐、看电视等。

护理目标：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

（二）有感染的危险：与手术切口、留置引流管有关

护理措施

保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无渗血、渗液。

严格执行无菌操作，定期更换引流管。

遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

护理目标：患者伤口无感染，体温正常。

（三）躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛有关

护理措施

指导患者进行患肢功能锻炼，如股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈运动。

协助患者翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。

鼓励患者早期下床活动，逐渐增加活动量。

护理目标：患者能独立进行患肢功能锻炼，无并发症发生。

（四）焦虑：与担心术后恢复、治疗费用有关

护理措施

与患者及家属沟通，了解其心理状态，给予心理支持。

向患者讲解疾病相关知识及术后康复计划，增强其信心。

协助患者解决实际问题，如联系医保报销等。

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

五、护理指导

（一）饮食指导

术后早期：给予清淡、易消化的食物，如米粥、面条等，避免油腻、辛辣刺激性食物。

术后中期：增加蛋白质、维生素、钙的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。

术后晚期：根据患者恢复情况，逐渐恢复正常饮食。

（二）功能锻炼指导

术后1-2周：进行患肢肌肉等长收缩运动，每日3-4次，每次10-15分钟。

术后2-4周：逐渐进行关节活动度训练，如膝关节屈伸运动，避免过度活动。

术后4-6周：根据X线片复查结果，逐渐增加负重训练，如扶拐行走。

（三）出院指导

休息与活动：出院后注意休息，避免剧烈运动，逐渐增加活动量。

伤口护理：保持伤口清洁干燥，避免沾水，定期换药。

复查：术后1个月、3个月、6个月复查X线片，了解骨折愈合情况。

药物指导：遵医嘱服用药物，如钙剂、维生素D等，促进骨折愈合。

六、讨论与总结（李护士长）

（一）讨论

关于疼痛管理：患者术后疼痛较轻，可通过非药物方法缓解，如体位调整、注意力转移等，避免过度使用止痛药物。

关于功能锻炼：早期功能锻炼对促进患肢血液循环、预防肌肉萎缩和关节僵硬至关重要，应根据患者恢复情况制定个性化的锻炼计划。

关于心理护理：患者因担心术后恢复和治疗费用存在焦虑情绪，护理人员应加强沟通，给予心理支持，同时协助患者解决实际问题。

（二）总结

本次护理查房对患者术后病情进行了全面评估，提出了针对性的护理问题及措施，并给予了详细的护理指导。通过本次查房，提高了护理人员对股骨胫骨骨折术后护理的认识，为