疼痛患者应如何护理个案.docVIP

疼痛患者个案护理

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年11月15日

主诉：右侧腰背部持续性疼痛伴活动受限1周，VAS评分8分（静息时），活动时达9分。

现病史：患者1周前无明显诱因出现右侧腰背部疼痛，呈持续性钝痛，夜间加重，翻身、起床时疼痛加剧，影响睡眠及日常生活。自行服用布洛芬（0.3g，每日2次）效果不佳，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；无药物过敏史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg。右侧腰背部肌肉紧张，L4-L5椎体右侧压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧下肢感觉、肌力正常。

辅助检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常。

初步诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）；高血压病1级（中危）。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估，患者静息时疼痛评分为8分，活动时达9分，疼痛性质为持续性钝痛，夜间加重，影响睡眠（每晚睡眠约3-4小时）。

睡眠评估：因疼痛导致睡眠质量差，入睡困难，易醒，日间精神萎靡。

活动能力评估：患者因疼痛不敢翻身、起床，需家属协助，日常生活活动能力（ADL）评分60分（中度依赖）。

生命体征评估：体温、脉搏、呼吸正常，血压控制良好。

（二）心理评估

患者因疼痛持续不缓解，担心病情加重，出现焦虑情绪，表现为烦躁、易怒，对治疗缺乏信心。

（三）社会评估

患者为退休教师，子女均在外地工作，主要由老伴照顾，经济状况良好，家庭支持系统完善。

三、护理诊断

急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根有关。

睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。

躯体活动障碍：与疼痛、肌肉紧张有关。

焦虑：与疼痛持续不缓解、担心病情预后有关。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，VAS评分降至4分以下。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠达6-7小时。

患者躯体活动能力提高，ADL评分提升至80分以上（轻度依赖或独立）。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊0.2g，每日2次）、肌肉松弛剂（如乙哌立松片50mg，每日3次）口服，观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

物理镇痛：

腰椎牵引：每日1次，每次30分钟，牵引重量为患者体重的1/5-1/4，牵引时注意观察患者反应，如出现疼痛加剧、头晕等不适，立即停止。

理疗：给予中频脉冲电治疗、超声波治疗，每日2次，每次20分钟，缓解肌肉紧张，减轻疼痛。

热敷：每日2次，每次20分钟，促进局部血液循环，缓解疼痛。

体位护理：指导患者采取舒适体位，如仰卧位时腰部垫软枕，侧卧位时屈膝屈髋，减轻腰部压力；避免长时间弯腰、久坐、久站。

疼痛转移：鼓励患者听音乐、看电视、与家属聊天等，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）睡眠护理

环境调整：保持病房安静、整洁，光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%。

睡眠习惯调整：指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，避免剧烈运动；睡前可温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。

疼痛控制：睡前1小时给予镇痛药物，确保患者在睡眠时疼痛得到有效控制。

心理护理：与患者沟通，了解其焦虑原因，给予心理支持，缓解焦虑情绪，促进睡眠。

（三）躯体活动护理

体位指导：指导患者正确翻身、起床方法，如翻身时先屈膝屈髋，再缓慢转动身体；起床时先侧卧，用手臂支撑身体坐起，再缓慢站起，避免腰部用力。

功能锻炼：

急性期（疼痛剧烈时）：绝对卧床休息，避免腰部活动，可进行下肢肌肉等长收缩训练（如踝关节背伸、跖屈，股四头肌收缩），每日3次，每次10-15分钟，预防肌肉萎缩。

缓解期（疼痛减轻后）：指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部）、三点支撑法（仰卧位，以头、双足为支撑点，抬起臀部）、小燕飞（俯卧位，抬起头部、胸部及双下肢），每日2-3次，每次10-15分钟，逐渐增加次数和强度。

日常生活指导：指导患者避免弯腰搬重物，捡东西时屈膝下蹲；避免长时间久坐，每坐30分钟起身活动5分钟；选择硬板床，避免睡软床。

（四）心理护理

沟通交流：每日与患者沟通，倾听其诉求，给予情感支持，鼓励患者表达内心感受。

健康教育：向患者及家属讲解腰椎间盘突出症的病因、治疗方法及预后，让患者了解病情，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次10-15分钟，缓解焦虑情绪。

（五）病情观察

密切观察患者疼痛变化情况，定期评估VAS评分，及时调整护理措施。