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腰椎后路减压植骨融合内固定术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：脊柱外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：20251203003

诊断：腰椎管狭窄症（L4/5）；腰椎间盘突出症（L5/S1）

手术日期：2025年12月18日

手术名称：腰椎后路L4/5、L5/S1减压植骨融合内固定术

主查护士：李XX（护士长）

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转护士陈XX

二、责任护士汇报病史

1.患者一般情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1月”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），伴左足背麻木，行走困难。术前完善相关检查，排除手术禁忌后于12月18日在全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，手术顺利，术中出血约300ml，未输血。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等治疗。

2.术后病情观察

生命体征：术后首日体温波动于37.5-38.0℃（吸收热），今日体温36.8℃；血压维持在120-135/75-85mmHg；心率65-80次/分；呼吸18-20次/分。

伤口情况：敷料干燥，无渗血渗液，伤口周围无红肿。

引流情况：术后留置伤口引流管一根，昨日引流量约150ml（淡红色），今日引流量约50ml，计划明日拔除。

神经功能：左下肢麻木较前减轻，足趾活动可，鞍区感觉正常，无尿潴留或失禁。

疼痛管理：术后予静脉自控镇痛（PCIA），VAS评分维持在2-3分，今日改为口服塞来昔布胶囊（200mgbid）。

饮食与排便：术后6小时流质饮食，今日改为半流质，食欲可；术后未排便，已予乳果糖口服液（15mlbid）。

3.现存护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

潜在并发症：深静脉血栓、肺部感染、伤口感染、内固定松动等。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及出院后自我护理知识。

三、护理查体

1.一般状态

患者神志清楚，精神尚可，取仰卧位，轴线翻身配合良好。

2.专科查体

伤口：腰部正中切口长约12cm，敷料清洁干燥，伤口周围皮肤温度正常，无压痛。

下肢感觉运动：左下肢大腿前侧、小腿外侧及足背皮肤感觉减退较术前改善，左足背伸肌力4级，跖屈肌力5级；右下肢感觉运动正常。

反射：膝腱反射、跟腱反射对称存在。

直腿抬高试验：左下肢直腿抬高可达60°，无明显放射痛。

3.其他

双下肢无肿胀，足背动脉搏动对称有力。

四、护理讨论与指导

（一）术后疼痛管理

1.疼痛评估

采用VAS视觉模拟评分法，每日评估4次（晨起、中午、傍晚、睡前），并记录疼痛性质、部位、持续时间及诱发因素。

观察患者非语言疼痛表现，如面部表情、肢体活动、睡眠情况等。

2.疼痛干预措施

药物治疗：

术后48小时内予PCIA，配方为舒芬太尼（100μg）+生理盐水（100ml），背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。

48小时后改为口服非甾体抗炎药（如塞来昔布），必要时加用阿片类药物（如羟考酮）。

非药物治疗：

指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听轻音乐、冥想等。

保持舒适体位，避免腰部扭曲。

冷敷（术后72小时内）或热敷（术后72小时后）伤口周围（避开敷料）。

3.效果评价

目标：VAS评分≤3分，患者能耐受疼痛并配合康复锻炼。

（二）并发症预防与护理

1.深静脉血栓（DVT）预防

风险评估：采用Caprini风险评估模型，患者评分为6分（年龄40岁、手术时间1小时、卧床3天），属于高风险。

预防措施：

基础预防：抬高患肢20-30°，促进静脉回流；指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌等长收缩（每次收缩保持5秒，重复10次为一组，每日3-4组）。

物理预防：术后24小时开始使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次1小时。

药物预防：术后12小时予低分子肝素钙（4000IU）皮下注射，每日1次，持续至出院。

观察要点：每日观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化；测量双下肢周径（髌骨上缘15cm及下缘10cm处），若差异2cm，及时报告医生。

2.肺部感染预防

措施：

指导患者有效咳嗽咳痰：深呼吸后屏气3秒，用力咳嗽，将痰液咳出。

协助翻身、拍背（每2小时1次），拍背时从下往上、从外向内，力度适中。

鼓励早期下床活动，今日可在佩戴腰围保护下床边坐起，明日尝试站立。

观察要点：观察患者呼吸频率、节律，有无咳嗽、咳痰，痰液的颜色、性质及量；听诊双肺呼吸音，有无湿啰音。

3.伤口感染预防

措施：

保持伤口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换。

严格无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5givgttbid），疗程至术后48小时。

观察要点：监测体温变化，若