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肌张力减弱的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年5月10日

入院诊断：1.缺血性脑卒中（右侧基底节区）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病；4.肌张力减弱（四肢，以左侧为主）

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，使用胰岛素治疗，血糖控制尚可。否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等病史，无药物过敏史。

现病史：患者于入院前3天晨起时突发左侧肢体无力，伴言语含糊，家属送至我院急诊。头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为缺血性脑卒中。入院时患者神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力4级，四肢肌张力减弱，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

二、病情评估

（一）临床症状评估

运动功能：左侧肢体肌力1级（仅可见肌肉轻微收缩，无关节活动），右侧肢体肌力4级（能对抗阻力，但较正常弱）；四肢肌张力减弱，被动活动时阻力降低，关节活动范围增大。

感觉功能：左侧肢体痛觉、温度觉减退，右侧正常。

言语功能：言语含糊，部分词汇表达不清，吞咽功能正常。

其他：血压165/95mmHg，血糖8.2mmol/L，心肺功能正常。

（二）辅助检查评估

头颅CT：右侧基底节区可见片状低密度影，边界欠清，提示缺血性脑卒中。

实验室检查：血常规、肝肾功能正常，糖化血红蛋白7.2%，血脂偏高（总胆固醇6.1mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L）。

（三）护理风险评估

跌倒风险：患者四肢肌张力减弱，左侧肢体无力，平衡能力差，跌倒风险评分为高风险（Morse跌倒评分70分）。

压疮风险：患者长期卧床，左侧肢体活动受限，皮肤受压风险高，Braden压疮评分12分（中度风险）。

深静脉血栓（DVT）风险：患者卧床、高龄、血脂异常，DVT风险评分为中风险。

三、护理问题与措施

（一）主要护理问题

躯体移动障碍：与脑卒中导致的左侧肢体肌力下降、肌张力减弱有关。

有跌倒的危险：与平衡能力差、肢体无力有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部皮肤受压有关。

知识缺乏：患者及家属对肌张力减弱的康复护理知识了解不足。

（二）针对性护理措施

1.躯体移动障碍的护理

目标：提高患者肢体肌力，改善肌张力，促进自主活动能力恢复。

体位护理：

保持良肢位摆放，预防关节挛缩。左侧卧位时，左侧上肢外展、伸展，下肢屈曲；右侧卧位时，右侧上肢伸展，下肢屈曲，背部垫软枕。

每2小时翻身1次，避免长期受压。

康复训练：

被动训练：每日进行2次，每次30分钟。包括左侧肢体各关节的被动屈伸、旋转运动，动作轻柔缓慢，避免过度牵拉。

主动训练：指导患者进行右侧肢体主动运动，如握力训练、抬腿训练；鼓励患者用健侧肢体辅助患侧肢体进行活动，如用右手帮助左手伸展。

肌力训练：使用沙袋、弹力带等辅助工具，对右侧肢体进行抗阻力训练，逐渐增加负荷；左侧肢体进行肌肉等长收缩训练（如绷紧肌肉5秒后放松，重复10次/组，每日3组）。

物理因子治疗：遵医嘱进行低频脉冲电刺激（每日1次，每次20分钟），刺激左侧肢体肌肉，促进神经肌肉功能恢复。

2.跌倒风险的护理

目标：降低跌倒发生率，保障患者安全。

环境管理：

保持病房地面干燥，无障碍物，照明充足。

床栏拉起，呼叫器放置在患者随手可及处。

安全防护：

患者下床活动时，需有家属或护士陪同，使用助行器或轮椅。

穿防滑鞋，避免穿拖鞋或袜子行走。

健康教育：告知患者及家属跌倒的风险因素，指导其正确使用辅助器具，避免突然改变体位。

3.皮肤完整性受损的护理

目标：预防压疮发生，保持皮肤清洁干燥。

皮肤护理：

每日用温水清洁皮肤，保持皮肤干燥，避免潮湿刺激。

受压部位（如骶尾部、足跟、肩胛部）使用减压垫，每2小时翻身时按摩受压部位，促进血液循环。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜，增强皮肤抵抗力。

4.知识缺乏的护理

目标：提高患者及家属对康复护理的认知，主动参与护理过程。

健康教育内容：

讲解肌张力减弱的原因、康复训练的重要性及方法。

指导家属协助患者进行体位护理、被动训练的正确方法。

强调饮食控制（低盐、低脂、低糖）、规律服药（降压药、降糖药）对病情恢复的作用。

教育方式：采用口头讲解、示范操作、发放健康手册等方式，定期评估患者及家属的掌握情况。

四、效果评价

（一）短期效果（入院后2周）

运动功能：左侧肢体肌力提升至2级（可进行轻微关节活动，如手指屈伸），右侧肢体肌力恢复至4+级（接近正常）；肌张力较前改善，被动活动时阻力略有增加。

护理风险：跌倒风险评分降至50分（中风险），压疮风险评分升至15分（低风险），未发生跌倒、压疮及DVT。

知识掌握：患者及家属能正确复述康复训练方法，主动配合体位护理。

（二）长期效果（入院后1个月）

运动功能：左侧肢体肌力提升至3