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肺挫伤术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工人

入院日期：2025年10月12日

手术日期：2025年10月13日

出院日期：2025年10月28日

诊断：双侧肺挫伤伴右侧血气胸；右侧第5-7肋骨骨折；创伤性休克（代偿期）

二、病情摘要

患者于2025年10月12日14:30因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。入院时神志清楚，面色苍白，呼吸急促（32次/分），口唇发绀，右侧胸壁压痛明显，可触及骨擦感，右肺呼吸音减弱。急诊胸部CT示：双侧肺野见散在斑片状高密度影，右侧胸腔大量液气胸，右侧第5-7肋骨骨折。动脉血气分析：PaO?62mmHg，PaCO?35mmHg，SaO?88%。入院后立即予面罩吸氧（8L/min）、右侧胸腔闭式引流术，引出暗红色血液约800ml及大量气体，术后转入ICU监护治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天，体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压98/65mmHg，SpO?92%（面罩吸氧8L/min）。

呼吸系统：呼吸浅快，右侧胸壁引流管通畅，引出淡红色血性液体约150ml/24h，偶有气泡溢出；双肺可闻及散在湿啰音，右肺呼吸音较前改善。

循环系统：心率偏快，四肢末梢稍凉，皮肤弹性差，24小时尿量约800ml（入量2500ml）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为7分，疼痛部位主要为右侧胸壁及引流管周围，深呼吸及咳嗽时加重。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤及手术，对病情严重程度存在恐惧心理，担心预后影响工作，情绪焦虑，夜间睡眠差；家属对疾病认知不足，存在紧张情绪。

（三）辅助检查评估

术后第1天复查胸部CT：双侧肺挫伤较前无明显加重，右侧胸腔液气胸明显减少；血常规：Hb85g/L，WBC12.5×10?/L；血生化：电解质正常，肝肾功能无明显异常。

四、护理问题

气体交换受损：与肺挫伤致肺换气功能障碍、胸腔积气积液有关。

疼痛：与胸部外伤、手术切口及引流管刺激有关。

体液不足：与创伤性失血、液体摄入不足有关。

清理呼吸道无效：与疼痛不敢咳嗽、呼吸道分泌物增多有关。

焦虑：与病情危重、担心预后有关。

潜在并发症：肺部感染、肺不张、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

五、护理措施

（一）改善气体交换，维持呼吸功能

氧疗护理：根据SpO?及动脉血气分析调整氧疗方式。术后第1-3天予面罩吸氧（6-8L/min），维持SpO?≥92%；术后第4天患者呼吸平稳，SpO?95%（鼻导管吸氧3L/min），改为鼻导管吸氧。每日监测动脉血气分析，根据结果调整吸氧浓度，避免氧中毒。

胸腔闭式引流管护理：

保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱出，引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，防止逆行感染。

观察引流液的颜色、性质及量：术后前3天每日记录引流量，若引流量突然增多（＞200ml/h）或颜色鲜红，提示可能存在活动性出血，立即报告医生。

观察气泡溢出情况：患者平静呼吸时气泡溢出明显减少，咳嗽时偶有气泡，提示胸腔内气体逐渐排出；若突然出现大量气泡持续溢出，需警惕肺组织再次损伤。

呼吸功能锻炼：术后第2天病情稳定后，指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，每次10-15分钟，每日3-4次；协助患者翻身、拍背，鼓励有效咳嗽咳痰，必要时予振动排痰仪辅助排痰，促进肺复张。

（二）疼痛管理

药物镇痛：遵医嘱予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h，必要时加用盐酸哌替啶50mg肌内注射（NRS评分≥7分时）。用药后30分钟评估疼痛缓解情况，调整用药剂量。

非药物镇痛：采用舒适体位（半坐卧位，床头抬高30°-45°），减轻胸部张力；胸壁局部用胸带适当固定，减少骨折断端活动；通过听音乐、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

（三）体液管理

补充血容量：遵医嘱予静脉输注生理盐水、羟乙基淀粉及红细胞悬液，维持收缩压≥90mmHg，中心静脉压（CVP）8-12cmH?O。记录24小时出入量，保持液体平衡，避免补液过多加重肺水肿。

监测循环功能：每小时监测血压、心率、尿量及末梢循环情况，若出现心率加快、血压下降、尿量减少（＜30ml/h），提示血容量不足，及时报告医生调整补液方案。

（四）呼吸道管理

促进排痰：每日予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日3次，稀释痰液；协助患者每2小时翻身1次，拍背时避开胸壁引流管及骨折部位，从下往上、由外向内轻轻叩击，促进痰液排出。

气道湿化：吸氧时使用湿化瓶，保持吸入氧湿度在40%-60%，防止呼吸道黏膜干燥。

（五）心理护理

沟通与支持：每日与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，缓解其恐惧心理；鼓励家属参与护理，给予患者情感支持。

睡眠护理：保持病房安静，夜间调暗灯光，必