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腰椎消融术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者，男性，56岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。1周前患者腰痛症状明显加重，伴右下肢放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，行走困难，夜间痛甚，影响睡眠。门诊行腰椎MRI检查提示：腰椎间盘突出症（L4/5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根）。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

入院诊断：腰椎间盘突出症（L4/5）。

治疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证，于2025年12月15日在局部麻醉下行经皮腰椎间盘射频消融术。手术过程顺利，术后安返病房，给予心电监护、吸氧、补液等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）生命体征

患者术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。术后2小时再次测量，生命体征平稳。

（二）疼痛评估

采用**数字评分法（NRS）**对患者术后疼痛进行评估，患者主诉腰部及右下肢疼痛较术前明显减轻，疼痛评分为3分（0分为无痛，10分为剧痛）。

（三）神经功能评估

检查患者双下肢感觉、运动及反射功能，患者双下肢感觉正常，肌力V级（正常），膝反射、踝反射对称存在，无病理反射。

（四）伤口情况

患者腰部穿刺点敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、压痛。

（五）心理状态

患者对手术效果表示满意，情绪稳定，但仍存在对术后康复的担忧。

三、护理问题及措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤、神经根水肿有关。

护理措施：

体位护理：指导患者术后平卧6小时，以压迫穿刺点，减少出血。6小时后可适当翻身，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲。

疼痛管理：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，观察药物疗效及不良反应。同时，可采用冷敷、热敷等物理方法缓解疼痛，但需注意避免烫伤或冻伤。

心理护理：与患者沟通，了解其疼痛感受，给予心理支持和安慰，分散其注意力，减轻疼痛焦虑。

（二）潜在并发症：出血、感染

护理问题：与手术操作、患者自身抵抗力有关。

护理措施：

病情观察：密切观察患者生命体征变化，尤其是血压、心率的变化，警惕出血的发生。观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理。

预防感染：保持伤口敷料清洁干燥，避免污染。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察患者体温变化，如有发热及时处理。

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，增强机体抵抗力，促进伤口愈合。

（三）知识缺乏

护理问题：缺乏腰椎消融术后康复知识。

护理措施：

康复指导：向患者及家属详细讲解术后康复锻炼的重要性、方法及注意事项。指导患者术后早期进行直腿抬高训练，防止神经根粘连；术后1周可逐渐进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等。

生活指导：告知患者术后避免长时间弯腰、久坐、久站，避免重体力劳动。指导患者正确的坐姿、站姿及搬物方法，防止腰部损伤。

定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月需到医院复查，了解腰椎恢复情况。

四、护理效果评价

经过上述护理措施的实施，患者术后疼痛明显缓解，生命体征平稳，伤口愈合良好，未发生出血、感染等并发症。患者及家属掌握了术后康复知识，能够积极配合康复锻炼。

五、出院指导

休息与活动：出院后继续卧床休息1-2周，避免剧烈运动。逐渐增加活动量，避免过度劳累。

饮食指导：保持饮食清淡，多吃蔬菜水果，预防便秘。避免辛辣刺激性食物。

康复锻炼：坚持进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法、三点支撑法等，每天锻炼2-3次，每次10-15分钟。

定期复查：按照医生要求定期复查，如有不适及时就医。

六、讨论与总结

腰椎消融术是一种微创治疗腰椎间盘突出症的方法，具有创伤小、恢复快等优点。但术后护理对于患者的康复至关重要。在护理过程中，应密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。同时，加强康复指导，提高患者自我护理能力，促进患者早日康复。

通过本次护理查房，我们对腰椎消融术后的护理有了更深入的了解，为今后的护理工作积累了经验。在今后的工作中，我们将继续加强学习，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务。