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腹部伤口护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息

姓名：李某

性别：女

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：因“胆囊结石伴胆囊炎”于2025年10月12日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后第3天出现腹部伤口红肿、渗液，伴疼痛加剧，遂来院就诊。

既往史：无糖尿病、高血压等慢性病史，否认药物过敏史。

伤口情况

位置：脐周及剑突下共3处穿刺孔伤口，其中脐周伤口约1.5cm×1.0cm，剑突下伤口约1.0cm×0.8cm。

症状：伤口周围皮肤红肿，范围约2cm×3cm，局部皮温升高，有淡黄色渗液，触痛明显，无明显脓性分泌物。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）60mg/L，提示存在感染。

二、护理评估

（一）伤口局部评估

伤口类型：腹腔镜术后穿刺孔伤口，属于清洁-污染伤口。

伤口分期：根据伤口愈合阶段，目前处于炎症期，表现为红肿、渗液、疼痛。

渗液情况：渗液量中等，颜色淡黄色，无异味，提示为血清性渗液，可能混有少量炎性细胞。

（二）全身状况评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，存在低热。

营养状况：患者食欲尚可，体重无明显变化，血清白蛋白35g/L，处于正常范围。

心理状态：患者因伤口感染出现焦虑情绪，担心伤口愈合不良影响后续生活。

三、护理诊断

皮肤完整性受损：与