护士护理风险预防个案.docVIP

老年糖尿病患者跌倒风险预防个案护理

一、案例背景

患者张XX，女，78岁，因“反复口干、多饮10年，加重伴头晕1周”于2024年10月15日入院。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日两次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.0-10.0mmol/L）；高血压病史8年，服用硝苯地平控释片（30mg，每日一次），血压控制在140-150/80-90mmHg；5年前曾因“右侧股骨颈骨折”行人工髋关节置换术，术后恢复良好，但日常活动需借助助行器。患者独居，子女每周探望一次，对自身疾病认知不足，日常饮食不规律，未严格遵医嘱服药及监测血糖、血压。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高155cm，体重48kg，BMI20.0kg/m2。神志清楚，精神一般，右侧髋关节活动稍受限，双下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血电解质正常，肝肾功能未见明显异常。

二、风险识别过程

（一）入院评估

责任护士在患者入院2小时内采用Morse跌倒评估量表进行评估，得分如下：

跌倒史：有（右侧股骨颈骨折史）→25分

超过一个医学诊断：有（糖尿病、高血压、髋关节置换术后）→15分

使用助行器：是（助行器）→15分

静脉输液：无→0分

步态/移动能力：步态