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一例腰椎间盘突出症伴马尾神经综合征患者的脊柱骨科护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

职业：长途货车司机

入院时间：2025年10月12日

出院时间：2025年10月28日

主诉：腰痛伴双下肢麻木、无力1月，加重伴大小便功能障碍3天

既往史：高血压病史5年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/85mmHg左右），否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

二、病情概述

患者1月前无明显诱因出现腰痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，未予重视。3天前弯腰搬重物后腰痛突然加剧，伴双下肢放射性麻木、无力，以右侧小腿外侧及足背为著，无法独立行走，同时出现排尿困难、尿潴留及大便失禁症状。急诊入院后，腰椎MRI提示：L4/5椎间盘巨大脱出（中央偏右型），压迫硬膜囊及马尾神经；腰椎X线片示腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙狭窄。

入院诊断：

腰椎间盘突出症（L4/5，中央偏右型）

马尾神经综合征

高血压病1级（中危）

治疗方案：急诊行L4/5椎间盘摘除+椎管减压+椎间植骨融合内固定术，术后予脱水消肿（甘露醇）、营养神经（甲钴胺）、抗感染（头孢呋辛）及控制血压等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，入院时腰痛评分为8分，双下肢放射痛评分为7分；术后24小时腰痛评分降至4分，下肢痛评分降至3分。

神经功能评估：双