老年患者失眠的护理个案.docVIP

老年患者失眠的护理个案

一、病例介绍

患者基本信息

患者姓名：张XX，性别：男，年龄：78岁，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，职业：退休工人，住院号：2025XXXX，入院时间：2025年10月15日，出院时间：2025年10月29日。

主诉

入睡困难、夜间易醒伴日间乏力2个月，加重1周。

现病史

患者2个月前无明显诱因出现入睡困难，每晚需30分钟以上才能入睡，夜间易醒（2-3次/晚），醒后难以再次入睡，总睡眠时间约4小时。近1周症状加重，入睡时间延长至1小时以上，夜间醒后需2小时才能入睡，日间感头晕、乏力、注意力不集中，偶有情绪烦躁。患者自行服用“褪黑素片”（剂量不详），效果不佳。

既往史

高血压病史15年，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病史10年，规律服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。

个人史与家族史

患者独居，子女每周探望1次；退休后无固定社交活动，日常活动以居家看电视、散步为主；否认吸烟、饮酒史。家族中无失眠或精神疾病遗传史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压132/78mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白；心肺腹查体未见明显异常；神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常