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开颅术后ICU护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者男性，56岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力6小时”于2025年12月20日急诊入院。入院时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝；右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级；头颅CT提示“左侧基底节区脑出血，出血量约40ml，中线结构右移约1cm”。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入ICU监护治疗。

术后主要诊断：

左侧基底节区脑出血术后

去骨瓣减压术后

肺部感染（术后第3天痰培养提示肺炎克雷伯菌阳性）

电解质紊乱（低钠血症，血钠最低128mmol/L）

术后治疗方案：

药物治疗：头孢哌酮舒巴坦抗感染、甘露醇脱水降颅压、奥美拉唑抑酸、氯化钾+浓氯化钠纠正电解质紊乱、肠内营养乳剂（TPF）营养支持。

生命支持：经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO?40%，PEEP5cmH?O，RR12次/分）；右侧股静脉置管行中心静脉压（CVP）监测；留置导尿管记录尿量。

二、护理评估（术后第4天）

（一）生命体征

体温：38.2℃（持续低热，考虑感染性发热）

心率：98次/分

呼吸：呼吸机辅助通气下12次/分，自主呼吸触发良好

血压：135/85mmHg（去骨瓣侧头部禁压，床头抬高30°）

CVP：8cmH?O（提示循环血容量基本充足）

（二）神经系统评估

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）1