脑梗死患者感染护理个案.docVIP

脑梗死合并肺部感染患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息：男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖8-10mmol/L）。

入院诊断：

急性脑梗死（左侧基底节区）

高血压病3级（很高危）

2型糖尿病

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧）。

神经系统查体：神志清楚，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

辅助检查：

头颅CT：左侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。

血常规：白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。

血糖：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L。

肝肾功能、电解质、凝血功能均正常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者存在右侧肢体偏瘫，肌力3级，影响日常生活活动能力；言语欠流利，存在表达性失语，沟通能力受限。

呼吸功能：入院时呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。但患者因偏瘫长期卧床，存在肺部感染的高危因素。

吞咽功能：洼田饮水试验3级，存在吞咽困难，有发生误吸的风