割掉胆囊术后护理查房.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

住院号：202512001

诊断：慢性胆囊炎伴胆囊结石

手术方式：腹腔镜胆囊切除术（LC）

手术时间：2025年12月25日14:00-15:30

术后时间：48小时

主诉：反复右上腹疼痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴恶心、呕吐，无发热、黄疸。1周前疼痛加剧，呈持续性，伴肩背部放射痛，门诊B超提示“胆囊结石（多发，最大约1.2cm），胆囊壁增厚”，遂收入院。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

术前评估：

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。

实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能均正常；心电图示窦性心律，大致正常。

心理状态：患者对手术存在焦虑，担心术后恢复及并发症。

术后病情：

术后返回病房时神志清楚，生命体征平稳，伤口敷料干燥，留置腹腔引流管1根（引流出淡红色液体约50ml），尿管通畅（尿液清亮）。

术后24小时：肛门未排气，诉伤口疼痛（VAS评分4分），无恶心、呕吐，腹腔引流液约30ml，色淡红。

术后48小时（查房当日）：肛门已排气，拔除尿管，可自行排尿；伤口疼痛缓解（VAS评分2分）；腹腔引流液减少