心脏瓣膜病术后护理个案.docVIP

心脏瓣膜置换术后患者个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX，性别：男，年龄：62岁，婚姻状况：已婚，职业：退休教师。

主诉：活动后胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1个月。

现病史：患者5年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1个月前症状加重，日常行走50米即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难、双下肢凹陷性水肿，遂于2025年10月12日入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重78kg。神志清楚，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及4/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，双下肢凹陷性水肿（+）。

辅助检查：

心脏超声：二尖瓣重度关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）45%。

心电图：窦性心律，左心室肥厚。

实验室检查：BNP1200pg/ml（正常100pg/ml），肝肾功能、电解质正常。

诊断：二尖瓣重度关闭不全，心功能Ⅲ级（NYHA分级），高血压病2级（很高危）。

治疗方案：于2025年10月18日在全麻体外循环下行二尖瓣机械瓣