车祸脊柱骨折护理个案.docVIP

车祸致脊柱骨折患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，38岁，因车祸导致脊柱骨折入院。患者于入院前2小时驾驶摩托车与汽车相撞，当即出现腰背部剧烈疼痛，活动受限，伴双下肢麻木、无力，无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。急诊行X线检查示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3，椎体后缘骨皮质不连续，椎管未见明显狭窄。CT检查示：腰1椎体骨折，骨折块向椎管内移位约2mm，硬膜囊受压。MRI检查示：腰1椎体骨折，脊髓圆锥未见明显异常信号。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

二、护理评估

（一）身体评估

疼痛评估：患者腰背部疼痛剧烈，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为8分，疼痛主要集中在腰1椎体部位，活动时疼痛加剧，休息时疼痛稍有缓解。

神经功能评估：患者双下肢感觉麻木，肌力减弱，左侧下肢肌力3级，右侧下肢肌力4级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

其他评估：患者意识清楚，精神状态尚可，饮食、睡眠正常，大小便正常。

（二）心理评估

患者因突发车祸导致脊柱骨折，担心疾病预后，害怕留下后遗症，出现焦虑、恐惧等情绪。

三、护理诊断

疼痛：与脊柱骨折导致的组织损伤有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

躯体移动障碍：与脊柱骨折导致的活动受限有关。

有皮肤完整性受损的危险：与