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心胸手术后护理查房

一、病例介绍

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

入院日期：2025年12月10日

主诉：活动后胸闷、气促1年，加重伴胸痛1周

现病史：患者1年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，伴胸骨后压榨样疼痛，持续约5分钟，休息后缓解，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制尚可。

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

手术情况：2025年12月15日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），手术顺利，术后转入心胸外科ICU，予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗感染、营养支持等治疗。

目前生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统

心率、血压稳定，无心律失常表现。

四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

伤口敷料干燥，无渗血、渗液。

呼吸系统

呼吸平稳，无呼吸困难、咳嗽、咳痰。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统

肠鸣音正常，已排气，进食流质饮食后无腹胀、腹痛。

泌尿系统

尿量正常，每日约1500ml，尿液颜色清亮。

神经系统

意识清楚