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腰椎骨折术后护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，58岁，因“高处坠落致腰部疼痛伴活动受限6小时”入院。

主诉：腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感。

现病史：患者于6小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧痛，活动受限，被工友紧急送至我院急诊。急诊行腰椎X线及CT检查提示：L1椎体压缩性骨折（压缩程度约50%），椎体后缘骨块突入椎管，压迫硬膜囊。急诊以“腰椎骨折”收入我科。

既往史：既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，痛苦面容，被动体位。腰椎生理曲度消失，L1棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，腰部活动受限（前屈、后伸、侧屈均不能）。双下肢感觉减退（L1以下痛觉、触觉减弱），双下肢肌力Ⅲ级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎MRI示L1椎体骨折，骨髓水肿，硬膜囊受压，未见明显脊髓损伤信号。血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

治疗经过：患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于入院后第3天在全麻下行“L1椎体骨折切开复位内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房，予以心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染等对症支持治疗。

二、护理评估

（一）术后一般情况评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（吸氧2L/min）。目前生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好。

切口及引流情况：手术切口位于腰背部正中，长约12cm，敷料干燥，无渗血、渗液。切口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml，目前引流量逐渐减少。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估患者疼痛程度，患者术后当天疼痛评分为7分，予以静脉注射帕瑞昔布钠40mg后缓解至3分。目前患者主诉切口处轻度疼痛，可耐受，NRS评分为2-3分。

饮食及睡眠：术后6小时禁食禁饮，目前已排气，遵医嘱进食流质饮食，如米汤、藕粉等，患者食欲尚可。夜间睡眠质量一般，偶因疼痛影响睡眠。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复存在一定担忧，担心术后遗留残疾，情绪略显焦虑。

（二）专科护理评估

神经系统功能评估：术后双下肢感觉较术前有所恢复，L1以下痛觉、触觉较前敏感，双下肢肌力恢复至Ⅳ级，双侧膝腱反射、跟腱反射较前增强，病理征仍未引出。

体位及活动能力：患者术后需严格卧床休息，轴线翻身（每2小时1次），目前可在医护人员协助下进行轴线翻身，但自主翻身能力仍较差。

并发症风险评估：

压疮风险：患者因骨折术后需长期卧床，皮肤受压时间长，且存在疼痛导致活动减少，Braden压疮风险评估量表评分12分（中度风险）。

深静脉血栓（DVT）风险：患者术后卧床，下肢活动减少，血液流速减慢，Caprini血栓风险评估量表评分6分（高风险）。

肺部感染风险：患者术后卧床，呼吸运动受限，咳嗽咳痰能力减弱，存在肺部感染风险。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、骨折刺激有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，舒适感增强。

护理措施：

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状，及时调整止痛方案。

药物止痛：遵医嘱按时给予止痛药物（如帕瑞昔布钠、塞来昔布等），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

非药物止痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力（如听音乐、看视频等）。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

协助患者采取舒适体位（轴线翻身时保持脊柱平直，避免扭曲），避免压迫手术切口。

心理护理：关心患者，鼓励其表达疼痛感受，给予心理支持，缓解焦虑情绪，提高疼痛耐受度。

（二）躯体活动障碍：与骨折术后需卧床休息、疼痛有关

护理目标：患者卧床期间体位正确，无并发症发生；术后2周可在支具保护下逐渐坐起，术后1个月可在支具保护下下床活动。

护理措施：

体位护理：

术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后可抬高床头15°-30°，但需保持脊柱平直，避免扭曲。

轴线翻身：每2小时协助患者进行轴线翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，保持头、颈、躯干在同一水平线上，防止脊柱扭曲。翻身前向患者解释翻身目的及方法，取得配合。

功能锻炼指导：

早期功能锻炼（术后1-3天）：指导患者进行踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，重复10-20次/组，每天3-4组）、股四头肌等长收缩训练（膝关节伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5秒，放松2秒，重复10-20次/组，每天3-4组），促进下肢血液循环，预防肌肉萎缩。

中期功能锻炼（术后4-7天）：在早期锻炼