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头部外伤病人护理查房

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年12月10日急诊入院。患者入院时GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：右侧额颞顶部硬膜外血肿，量约30ml，中线结构向左移位约0.5cm。入院后立即行“右侧额颞顶部硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU监护治疗。

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：术后第1天体温38.5℃，考虑为吸收热，给予物理降温后降至37.8℃。

脉搏：波动在80-100次/分，节律整齐。

呼吸：术后带气管插管，机械通气，呼吸频率16次/分，血氧饱和度98%。

血压：维持在130-150/80-90mmHg，遵医嘱使用尼莫地平泵入预防脑血管痉挛。

（二）意识状态评估

GCS评分：术后第1天GCS评分8分（睁眼2分，语言2分，运动4分），意识模糊，对疼痛刺激有反应。

意识变化：术后第2天意识逐渐清醒，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分），能简单回答问题，但定向力稍差。

（三）神经系统评估

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

肢体活动：左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。

病理征：双侧巴氏征阴性。

（四）伤口及引流情况评估

手术切口：右侧额颞顶部头皮切口，敷料干燥，无渗血渗液。

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