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Wasabi手术后护理查房

一、查房背景

患者Wasabi因“反复右上腹疼痛1月余，加重伴发热2天”入院，诊断为“急性胆囊炎伴胆囊结石”，于2025年12月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术后第3天，患者生命体征平稳，但主诉切口疼痛明显，且出现轻微腹胀、恶心症状。为评估患者术后恢复情况，及时调整护理方案，促进患者快速康复，特组织本次护理查房。

二、患者基本情况

（一）一般资料

姓名：Wasabi

性别：女

年龄：45岁

职业：公司职员

文化程度：本科

婚姻状况：已婚

过敏史：否认药物、食物过敏史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史

（二）入院情况

患者1月前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性绞痛，无放射痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等症状。自行服用“消炎利胆片”后症状缓解。2天前患者右上腹疼痛加重，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达38.5℃，遂来我院就诊。门诊查腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约1.2cm，诊断为“急性胆囊炎伴胆囊结石”，收入我科。

（三）手术情况

患者于2025年12月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带回腹腔引流管1根，引流出少量淡红色液体。

三、术后评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧）

（二）症状与体征

切口情况：腹部有4个穿刺孔，切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

疼痛情况：患者主诉切口疼痛，VAS评分5分（0-10分），疼痛主要集中在右上腹，呈持续性胀痛，活动时疼痛加重。

消化系统症状：患者有轻微腹胀、恶心，未呕吐，肛门未排气、排便。

引流管情况：腹腔引流管通畅，引流出少量淡红色液体，量约20ml。

其他：患者精神状态尚可，睡眠一般，食欲差。

（三）实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白35g/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。

（四）心理社会评估

患者对手术效果及术后恢复情况存在一定的担忧，担心切口疼痛影响日常生活，对术后饮食、活动等方面的知识缺乏了解。家属对患者关心体贴，能给予患者精神支持和生活照顾。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术切口刺激有关

护理目标：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻切口张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，必要时给予吗啡等强效镇痛药肌肉注射。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等，缓解疼痛。

观察药物疗效：观察患者用药后的疼痛缓解情况，有无药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

（二）腹胀、恶心：与麻醉药物影响、胃肠蠕动减弱有关

护理目标：患者腹胀、恶心症状缓解，肛门排气、排便。

护理措施：

饮食指导：术后禁食水，待肛门排气后逐渐恢复饮食。先给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食。避免食用产气食物，如牛奶、豆浆、红薯等。

胃肠减压：必要时遵医嘱给予胃肠减压，减轻胃肠道压力，缓解腹胀、恶心症状。

促进胃肠蠕动：指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日3-4次。鼓励患者早期下床活动，如在床上翻身、坐起，逐渐过渡到下床行走，促进胃肠蠕动恢复。

药物治疗：遵医嘱给予患者胃肠动力药（如莫沙必利）口服，促进胃肠蠕动。

（三）知识缺乏：与对术后饮食、活动等方面的知识不了解有关

护理目标：患者能掌握术后饮食、活动等方面的知识。

护理措施：

饮食指导：向患者及家属详细讲解术后饮食的原则和注意事项，如饮食的种类、进食的顺序、进食的量等。

活动指导：向患者及家属讲解术后早期下床活动的重要性，指导患者进行适当的活动，如在床上翻身、坐起、下床行走等，避免剧烈运动和重体力劳动。

切口护理指导：向患者及家属讲解切口护理的方法和注意事项，如保持切口敷料清洁干燥，避免切口感染等。

出院指导：向患者及家属讲解出院后的注意事项，如饮食、活动、复查等，发放出院指导手册。

（四）焦虑：与对手术效果及术后恢复情况担忧有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施：

心理护理：关心、体贴患者，鼓励患者表达自己的感受和担忧，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属