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脑出血患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：58岁婚姻状况：已婚

职业：退休教师文化程度：大学本科过敏史：无药物及食物过敏史

主诉

突发左侧肢体无力伴言语不清2小时，家属急送入院。

现病史

患者于入院当日晨起如厕时，突发左侧肢体无力，站立不稳摔倒在地，伴言语含糊、口角向右歪斜，无呕吐、抽搐及意识丧失。家属立即拨打120，急诊头颅CT示“右侧基底节区脑出血，出血量约35ml”，遂以“脑出血”收入神经外科病房。

既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），但未规律监测血压；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍（0.5g/次，每日3次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；无冠心病、脑血管病史。

体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

意识与精神：神志清楚，精神萎靡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分。

神经系统：左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力2级（上肢可抬离床面但不能对抗阻力，下肢可轻微活动），右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；感觉系统检查示左侧肢体痛觉减退；言语含糊，可简单对答，命名性失语（如无法说出“杯子”“钢笔”等物品名称）。

其他：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；