心脏解剖及疾病护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者的个案护理

一、病例资料

患者张某某，男性，68岁，因“反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，平地行走100米即感明显气促，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，遂来我院就诊。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制在140/90mmHg左右；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段改变；心脏彩超示左心室扩大，左室射血分数（LVEF）35%；BNP（脑钠肽）1500pg/ml；血常规、肝肾功能、电解质基本正常；血糖10.2mmol/L。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA分级）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率快，血压偏高，心功能差，存在心肌缺血和心力衰竭的表现。

呼吸系统：患者端坐呼吸，口唇发绀，双肺底湿啰音，提示存在肺水肿。

泌尿系统：双下肢水肿，提示