呕血的护理诊断及个案.docVIP

上消化道出血致呕血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复上腹痛10年，呕血伴黑便3小时”急诊入院。患者10年前诊断为“胃溃疡”，未规律服药。3小时前无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，混有胃内容物，量约800ml，伴头晕、乏力、心慌，随后解柏油样黑便1次，量约500g。入院时查体：体温36.5℃，脉搏120次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，面色苍白，四肢湿冷，腹部平软，剑突下压痛（+），肠鸣音活跃。实验室检查：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.2×1012/L，血小板计数120×10?/L，凝血功能正常，尿素氮12mmol/L。胃镜检查示：胃窦部溃疡（A1期），溃疡底部可见血管残端出血。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者血压偏低，脉搏增快，提示存在低血容量性休克早期表现。

循环系统：面色苍白、四肢湿冷，毛细血管充盈时间延长（3秒），尿量减少（约20ml/h），提示组织灌注不足。

消化系统：持续呕血，黑便次数增多，肠鸣音亢进，提示出血未停止。

实验室指标：血红蛋白及红细胞计数显著降低，尿素氮升高（肠道内血液分解吸收所致），提示出血量大且持续时间较长。

（二）心理社会评估

患者因突发大量呕血，出现明显的恐惧、焦虑情绪，担心病情严重程度及预后。家属对疾病认知不足，表现出紧张和无助。

三、护理诊断

体液不足：与上消化道大量出血导致循环血量减少有关。