肺源性的护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：68岁

主诉：反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周

既往史：慢性支气管炎病史20年，高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片

吸烟史：40年，每日20支，已戒烟5年

入院查体：

T：36.8℃，P：110次/分，R：28次/分，BP：145/90mmHg

神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音

辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%

血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L

胸部CT：双肺肺气肿改变，双下肺感染

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率增快，血氧饱和度波动在85%-90%之间，提示存在严重的低氧血症和二氧化碳潴留。

循环功能：心率增快，血压偏高，可能与缺氧和应激反应有关。

营养状况：患者近1周食欲下降，体重较前减轻2kg，BMI为18.5kg/m2，提示存在营养不良风险。

睡眠状况：因呼吸困难，患者夜间睡眠质量差，易醒。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期患病，对治疗效果信心不足，存在焦虑、抑郁情绪。

社会支持：患者子女均在外地工作，主要由老伴照顾，经济状况一般。