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腹股沟疝修补术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月23日15:00

查房地点：外科病房302室

患者信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

床号：302-2

住院号：2025120015

诊断：右侧腹股沟斜疝

手术日期：2025年12月20日

手术方式：腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术

查房人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、轮转护士赵XX

二、患者病情汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“发现右侧腹股沟区可复性包块3年，加重1周”入院。3年前无明显诱因出现右侧腹股沟区包块，约鸡蛋大小，站立或行走时明显，平卧后可自行回纳，无疼痛、腹胀等不适，未予重视。1周前包块增大至拳头大小，平卧后不易回纳，伴轻微胀痛，遂来我院就诊。门诊以“右侧腹股沟斜疝”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史40年，每日20支，未戒烟。饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒1年。

（二）术后情况

患者于2025年12月20日在全麻下行腹腔镜下右侧腹股沟疝无张力修补术，手术过程顺利，术中出血约5ml，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧（2L/min），静脉输注头孢呋辛钠预防感染、复方氨基酸营养支持等治疗。

生命体征：术后第1天（12月21日）：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术后第2天（12月22日）：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压125/75mmHg。术后第3天（12月23日，查房当日）：体温36.6℃，脉搏70次/分，呼吸17次/分，血压120/70mmHg。生命体征平稳。

伤口情况：右侧腹股沟区可见3个0.5cm大小的腹腔镜手术切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、硬结。

疼痛情况：术后第1天诉伤口疼痛，VAS评分3分，给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解。术后第2天疼痛明显减轻，VAS评分1分，未再使用止痛药。查房当日诉伤口偶有轻微牵拉感，无明显疼痛。

饮食情况：术后6小时开始进流质饮食（米汤、藕粉），无恶心、呕吐、腹胀等不适。术后第1天进半流质饮食（粥、烂面条），术后第2天恢复普通饮食，食欲尚可，每日饮水量约1500ml。

排便情况：术后第2天排气，术后第3天排便1次，为黄色软便，无便秘、腹泻。

活动情况：术后第1天卧床休息，可在床上翻身、活动四肢。术后第2天可下床在床边活动，每次10-15分钟，每日2-3次。查房当日可在病房内缓慢行走，每次20-30分钟，每日3-4次。

心理状态：患者对手术效果满意，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

三、护理评估

（一）生理评估

疼痛：伤口偶有轻微牵拉感，VAS评分0分，无明显疼痛。

伤口：切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围无红肿，愈合良好。

饮食与营养：食欲尚可，饮食结构合理，能保证每日营养摄入。

排便：排便正常，无便秘、腹泻。

活动能力：可在病房内缓慢行走，活动能力逐渐恢复。

（二）心理评估

患者情绪稳定，对疾病的认知程度较好，能积极配合治疗和护理。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，能提供良好的家庭支持。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每日进行VAS评分。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。

分散患者注意力，如听音乐、看电视等，减轻疼痛感受。

必要时遵医嘱给予止痛药，并观察用药效果。

护理效果：患者术后疼痛逐渐减轻，查房当日无明显疼痛，VAS评分0分。

（二）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应。

指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，勤换衣物。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进代谢产物排出。

护理效果：患者伤口无红肿、渗液，体温正常，未发生感染。

（三）知识缺乏：缺乏腹股沟疝术后康复知识

护理措施：

向患者及家属讲解腹股沟疝的病因、治疗方法及术后注意事项。

指导患者正确的饮食、活动及伤口护理方法。

发放健康宣教资料，供患者及家属阅读。

护理效果：患者及家属能掌握术后康复知识，能正确进行自我护理。

（四）潜在并发症：阴囊血肿、腹胀、尿潴留等

护理措施：

观察阴囊有无肿胀、疼痛，如有异常及时报告医生处理。

指导患者术后早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防腹胀。

鼓励患者术后多饮水，尽早自行排尿，避免尿潴留。

观察患者排便情况，如有便秘及时给予缓泻剂。

护理效果：患者术后未发生阴囊血肿、腹胀、尿潴留等并发症。

五、健康教育

（一）饮食指导

术后6小时可进流质饮食，如米汤、藕粉等，避免牛奶、豆浆等易产气食物。

术后