脑外伤术后出院标准护理查房.docVIP

脑外伤术后患者出院标准护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月27日10:00

查房地点：神经外科病房3床

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

诊断：重型颅脑损伤术后（左侧额颞叶脑挫裂伤+硬膜下血肿清除术）

入院时间：2025年11月15日

手术时间：2025年11月16日

拟出院时间：2025年12月28日

查房人员：

责任护士：张护士（N3级）

护士长：王护士长（副主任护师）

实习护士：刘护士

管床医生：赵医生（主治医师）

二、患者病情回顾

患者因“车祸致头部外伤伴意识障碍2小时”入院，入院时GCS评分6分（睁眼1分，语言2分，运动3分），急诊行左侧额颞叶脑挫裂伤清除+硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术。术后予脱水降颅压、预防感染、营养神经、对症支持治疗，病情逐步稳定。目前患者意识清楚，GCS评分15分，生命体征平稳，伤口愈合良好，已转入康复阶段。

三、护理评估（PQRST法）

（一）生理功能评估

生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：130/80mmHg

意识状态：清醒，定向力正常（能准确回答时间、地点、人物）。

神经系统功能

肌力：左侧肢体肌力4+级（术前3级），右侧肢体肌力5级。

肌张力：正常，无抽搐或癫痫发作。

瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

头痛/头晕：偶有轻微头痛，VAS评分2分（休息后缓解），无喷射性呕吐。

伤口与引流

头部手术切口：愈合良好，无红肿、渗液，已拆线（术后14天）。

去骨瓣区域：局部无膨隆或凹陷，按压无疼痛。

无留置引流管（术后7天拔除头部引流管）。

日常生活能力（ADL）

进食：可自主进食，无呛咳。

穿衣：需辅助穿脱上衣（左侧肢体活动稍受限）。

如厕：可独立完成（需使用助行器）。

转移：可从床到轮椅独立转移，步态平稳。

并发症预防

无肺部感染（术后胸片正常，痰培养阴性）。

无压疮（Braden评分22分，皮肤完整）。

无深静脉血栓（双下肢周径对称，Homan征阴性）。

（二）心理社会评估

情绪状态

患者因左侧肢体活动不便、担心术后恢复及工作问题，存在轻度焦虑（SAS评分52分）。

家属支持良好，配偶每日陪护，能积极配合护理。

认知与学习能力

能理解出院后注意事项，但对“癫痫预防”“康复训练”等知识掌握不全面。

四、护理问题与护理措施（NANDA-I分类）

护理问题

护理措施

效果评价

1.躯体活动障碍

-指导左侧肢体主动/被动训练（每日3次，每次20分钟）

-协助使用助行器行走

-鼓励自主完成日常活动

左侧肌力提升至4+级，可独立行走100米

2.焦虑（与康复担忧有关）

-每日心理疏导，讲解康复成功案例

-鼓励家属参与心理支持

-联系康复科制定个性化方案

SAS评分降至45分，情绪稳定

3.知识缺乏（出院后护理）

-发放《脑外伤术后康复手册》

-演示伤口护理、癫痫急救方法

-定期电话随访预约

患者能复述80%出院注意事项

4.有受伤的风险

-床栏防护，地面防滑处理

-指导正确使用助行器

-避免单独外出（尤其癫痫未完全控制时）

住院期间无跌倒/坠床事件

五、出院标准核对（参照《神经外科患者出院标准》）

（一）医学指标达标

生命体征：连续3天平稳，无发热、高血压或低血压。

意识状态：清醒，GCS评分≥13分，定向力正常。

伤口愈合：手术切口甲级愈合，无红肿、渗液，已拆线。

神经系统：无新发神经功能缺损，癫痫控制良好（近1周无发作）。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质正常；头颅CT示脑水肿消退，无颅内出血或感染。

（二）功能状态达标

ADL评分：Barthel指数≥80分（患者目前85分）。

康复需求：可转入家庭或社区康复（已联系社区康复中心）。

六、出院指导（“五个一”工程）

（一）一份康复计划

肢体功能训练

左侧肢体：每日主动屈伸训练（各关节10次/组，3组/日），辅以握力球训练（5分钟/次）。

平衡训练：靠墙站立→独立站立→缓慢行走（从室内到室外，逐步增加距离）。

注意事项：避免过度劳累，训练后抬高患肢促进血液循环。

语言与认知训练

每日阅读报纸15分钟，复述重点内容。

进行简单计算（如购物找零）、拼图游戏，促进认知恢复。

（二）一份用药清单

药物名称

剂量

用法

注意事项

丙戊酸钠片

0.5g

每日2次

定期查肝功能，避免饮酒

甲钴胺片

0.5mg

每日3次

餐后服用，促进神经修复

阿司匹林肠溶片

100mg

每日1次

观察有无牙龈出血、黑便

（三）一份伤口护理指南

头部伤口：保持清洁干燥，避免抓挠；去骨瓣区域避免受压（如睡觉时避免左侧卧位），外出时戴帽子保护。

异常情况处理：若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧，立即就医。

（四）一份应急处理预案

癫痫发作急救

立即平卧，头偏向一侧，