膝关节骨性关节炎个案护理个案.docVIP

膝关节骨性关节炎患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：女

年龄：68岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月20日

入院诊断：右膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceⅣ级）、左膝关节骨性关节炎（Kellgren-LawrenceⅡ级）、高血压病2级（中危）

患者主诉“右膝关节疼痛伴活动受限5年，加重1个月”。5年前无明显诱因出现右膝关节隐痛，上下楼梯时加重，休息后缓解，未规律治疗；1个月前因受凉后疼痛加剧，伴夜间静息痛，行走需借助手杖，无法独立完成蹲起、穿鞋等动作，遂入院治疗。既往高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制稳定（130-140/80-90mmHg）；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

二、病情评估

（一）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重65kg，BMI26.0（超重）。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

专科评估：

右膝关节：关节肿胀，内侧关节间隙压痛明显，浮髌试验（±），膝关节活动度（ROM）：屈曲80°，伸直-10°（正常屈曲135°~150°，伸直0°）；

左膝关节：轻度压痛，ROM基本正常（屈曲120°，伸直0°）；

步态：呈疼痛步态，行走时右下肢负重时间缩短，步幅减小。

（二）辅助检查

实验室检查：血常规、肝肾功