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腰椎骨折内固定术后护理查房

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日15:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

住院号：202512003

诊断：腰椎L1椎体压缩性骨折（AO分型A3型），腰椎内固定术后第3天

主查人：李护士长

参加人员：责任护士王某、实习护士赵某、骨科医师陈某

二、查房流程

（一）责任护士汇报病史

主诉：高处坠落致腰背部疼痛、活动受限6小时入院。

现病史：患者于2025年12月18日因工地施工时不慎从3米高处坠落，臀部着地，当即感腰背部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木感，无大小便失禁。急诊行腰椎X线及CT检查示：L1椎体压缩性骨折，压缩程度约50%，椎体后缘骨块突入椎管，椎管狭窄约30%。遂以“腰椎骨折”收入院，于12月19日在全麻下行“腰椎L1椎体骨折切开复位内固定术”，术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、止痛、预防感染及血栓等治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日约2两白酒，已戒烟酒3天。

家族史：无特殊遗传病史。

（二）患者现状评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

意识状态：神志清楚，精神尚可，对答切题。

伤口情况：腰背部