老年护理问题及护理个案.docVIP

一例高龄慢性阻塞性肺疾病合并营养不良患者的个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，82岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促10余年，加重伴食欲下降1月”入院。患者有长期吸烟史（40年，约20支/日），已戒烟5年。入院诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.重度营养不良；3.高血压病3级（极高危）；4.2型糖尿病。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸24次/分，血压156/92mmHg，身高170cm，体重45kg，BMI15.5kg/m2（重度营养不良）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%；血气分析示pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?65mmHg；白蛋白24g/L，前白蛋白0.12g/L；空腹血糖8.6mmol/L。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的呼吸困难，活动耐力差，日常生活活动（ADL）评分45分（中度依赖）。

营养状况：患者近1月食欲明显下降，每日进食量不足平时的1/3，存在严重的蛋白质-能量营养不良。

循环功能：患者有高血压病史，双下肢水肿，提示心功能可能受损。

血糖控制：患者糖尿病病史多年，近期血糖控制不佳。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，生活质量下降，存在