升主动脉置换手术后护理个案.docVIP

升主动脉置换术后合并急性肾损伤患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“活动后胸闷、胸痛1月余，加重3天”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg，未规律服药。入院后经主动脉CTA检查提示：升主动脉瘤样扩张，最大直径约5.5cm，伴主动脉瓣中度关闭不全。心功能分级（NYHA）Ⅱ级。实验室检查：血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肾小球滤过率（eGFR）92ml/min/1.73m2，其余指标未见明显异常。诊断为“升主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、高血压病3级（极高危）”。

在全麻体外循环（CPB）下行升主动脉置换术+主动脉瓣置换术。术中CPB时间125分钟，主动脉阻断时间82分钟，最低鼻咽温32℃。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU），带气管插管接呼吸机辅助通气，持续有创动脉压、中心静脉压（CVP）监测，留置导尿管、纵隔及心包引流管。术后第1小时尿量为20ml，Scr升至112μmol/L，术后第6小时尿量持续0.5ml/kg/h，Scr进一步升至156μmol/L，诊断为急性肾损伤（AKI），分期为KDIGO2期。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：术后血压波动在85-105/50-65mmHg，CVP维持在8-12cmH?O，心率90-110次/分，律齐。四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

呼吸系统：呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS，FiO?40%，PEEP5cmH?O，潮气量450ml，呼吸频率12次/分。动脉血气分析：pH7.38，PaO?105mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?98%。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

泌尿系统：尿量少，色深黄，尿比重1.025。留置导尿管通畅，尿液性状无异常。

神经系统：患者镇静状态（Ramsay评分3-4分），呼唤能睁眼，对指令有轻微反应。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

消化系统：肠鸣音未闻及，腹部平软，无压痛、反跳痛。

实验室指标：

肾功能：Scr156μmol/L，BUN8.9mmol/L，血钾4.8mmol/L。

血常规：Hb92g/L，HCT28%，PLT125×10?/L。

凝血功能：PT13.5秒，APTT38秒，INR1.15。

（二）心理社会评估

患者及家属对突发的AKI表示担忧和焦虑，担心预后及治疗费用。患者妻子为主要照顾者，情绪紧张，对术后护理知识了解不足。

（三）护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

体液过多：与肾功能受损导致尿量减少有关。

有电解质紊乱的风险：与肾功能受损、钾离子排泄障碍有关。

有感染的风险：与侵入性操作（如气管插管、留置导尿管、引流管）、免疫力下降有关。

焦虑：与疾病预后、医疗费用及环境陌生有关。

知识缺乏：患者及家属缺乏术后康复及AKI相关护理知识。

三、护理目标

患者尿量逐渐恢复至正常范围（0.5ml/kg/h），Scr水平稳定或下降，水肿减轻。

患者维持水、电解质及酸碱平衡，无高钾血症、代谢性酸中毒等并发症发生。

患者住院期间无感染征象，如体温正常、白细胞计数正常、各引流液性状正常。

患者及家属焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者及家属能掌握术后康复及AKI相关护理知识。

四、护理措施

（一）急性肾损伤的专项护理

严格液体管理

精准记录出入量：使用精密尿袋和电子秤，每小时记录尿量、引流量、呕吐量，每24小时总结出入量。同时记录非显性失水量（如呼吸、皮肤蒸发）。

个体化液体平衡策略：根据CVP、血压、尿量、Scr变化及对利尿剂的反应，动态调整液体入量。在保证有效循环血量的前提下，避免容量负荷过重。术后第1-2天，每日液体入量控制在“前一日尿量+500-800ml（不显性失水）”。

利尿剂的使用与观察：遵医嘱静脉泵入呋塞米（速尿），初始剂量为20mg/h，根据尿量调整剂量，最大剂量至40mg/h。密切观察利尿效果及有无电解质紊乱（如低钾、低钠）。

肾功能监测与保护

动态监测肾功能指标：每日监测Scr、BUN、电解质（尤其血钾）、血气分析。术后第3天起，Scr开始下降，术后第7天降至98μmol/L。

维持有效肾灌注压：通过优化心输出量、维持适当的血压（MAP65mmHg）来保证肾脏灌注。避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等。

预防造影剂肾病：如需进行影像学检查，提前与医生沟通，尽量选择非增强扫描或使用等渗、低渗造影剂，并在检查前后充分水化。

电解质及酸碱平衡管理

高钾血症的预防与处理：

饮食控制：告知家属避免摄入高钾食物，如香蕉、橙子、土豆、蘑菇等。

药物干预：当血钾5.5mmol/L时，遵医嘱给予葡萄糖酸钙拮抗钾离子对心肌的毒性，50%葡萄糖+胰岛素促进钾离子向