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支气管扩张症微创手术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：45岁

婚姻状况：已婚

职业：中学教师

主诉：反复咳嗽、咳痰伴咯血10年，加重1周。

现病史：

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳黄绿色脓痰，量约50-100ml/日，偶伴痰中带血，曾诊断为“支气管扩张症”，长期口服抗生素及祛痰药治疗，症状反复发作。1月前受凉后上述症状加重，痰量增至150ml/日，伴右侧胸痛及活动后气促，1周前出现咯血，量约50ml/日，为鲜红色血液，无头晕、黑矇。于我院呼吸科就诊，胸部CT提示“右肺下叶支气管扩张伴感染，部分支气管呈囊状扩张”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍”。经抗感染、止血治疗后，咯血停止，但咳嗽、咳痰症状改善不明显，为进一步治疗，拟行“胸腔镜下右肺下叶切除术”收入我科。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术外伤史。

入院检查：

生命体征：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

专科检查：双肺叩诊清音，右肺下叶可闻及固定性湿啰音，余肺呼吸音清，无哮鸣音。

实验室检查：血常规WBC8.5×10?/L，N65%，Hb120g/L；肝肾功能、凝血功能正常；痰培养示“铜绿假单胞菌”（对头孢他啶敏感）。

影像学检查：胸部CT（2025-11-15）：右肺下叶基底段支气管囊状扩张，周围伴斑片状渗出影，无胸腔积液。

手术情况：

患者于2025-11-20在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺下叶切除术”，手术历时120分钟，术中出血约50ml，未输血。术后安返病房，带回右侧胸腔闭式引流管1根（接水封瓶，水柱波动约3-5cm），留置尿管1根，静脉留置针1枚。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：术后返回病房时，患者神志清醒，自主呼吸浅快（24次/分），诉切口疼痛（NRS评分6分），不敢深呼吸及咳嗽；SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）；双肺呼吸音减弱，右肺呼吸音消失（与手术切除及胸腔积气有关），左肺未闻及啰音；胸腔闭式引流管通畅，引出淡红色血性液体约30ml。

循环系统：心率95次/分，血压130/80mmHg，四肢温暖，皮肤无湿冷，尿量约30ml/h（尿管通畅）。

疼痛与舒适：切口疼痛明显（NRS6分），因疼痛不愿翻身，卧床时呈右侧卧位（避免压迫手术侧）。

管路情况：胸腔闭式引流管固定妥善，水封瓶液面低于引流口60cm；尿管通畅，尿液清亮；静脉通路通畅，输注头孢他啶（2gq12h）及氨溴索（30mgbid）。

（二）心理社会评估

患者因长期受疾病困扰，对手术效果期望较高，但术后切口疼痛及呼吸不畅导致焦虑，担心“手术是否成功”“会不会复发”；家属（丈夫及女儿）陪伴在侧，支持度高，但对术后护理知识了解不足。

（三）护理问题梳理

根据评估结果，术后24小时内优先解决的护理问题包括：

气体交换受损：与手术切除部分肺组织、疼痛导致呼吸浅快、胸腔积气有关。

疼痛：与手术切口及胸腔引流管刺激有关。

清理呼吸道无效：与疼痛不敢咳嗽、痰液黏稠有关。

焦虑：与担心手术效果及康复进程有关。

知识缺乏：缺乏术后康复（如呼吸训练、活动指导）相关知识。

三、术后护理措施

（一）呼吸系统护理：维持有效气体交换

氧疗护理：术后持续鼻导管吸氧3L/min，每30分钟监测SpO?及生命体征。术后2小时患者SpO?降至90%，调整为面罩吸氧5L/min，30分钟后回升至95%；术后6小时改为鼻导管吸氧2L/min，SpO?维持在94%-96%。

胸腔闭式引流管护理：

保持引流管通畅：定时挤压引流管（每1-2小时1次），观察水柱波动情况（正常波动3-5cm）。术后8小时内引出淡红色液体约80ml，之后逐渐减少，术后24小时引出量约20ml。

防止逆行感染：引流瓶低于胸壁引流口60cm，避免翻身时引流瓶倾倒；每日更换引流瓶，严格无菌操作。

观察引流液性状：若出现鲜红色液体持续流出（100ml/h），提示可能有活动性出血，需立即报告医生。本患者引流液颜色逐渐变浅，未出现异常。

呼吸功能训练：

腹式呼吸训练：术后6小时指导患者用鼻深吸气，腹部隆起，再用口缓慢呼气（缩唇呼气，呼气时间是吸气时间的2倍），每次训练10分钟，每日3次。

有效咳嗽训练：协助患者取半坐卧位，用双手按压手术侧胸部（减轻切口张力），指导其深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽（“深吸-屏气-咳嗽”），每2小时1次。首次咳嗽时患者因疼痛拒绝，护士用“疼痛数字评分法”告知其“咳嗽可预防肺部感染，疼痛会逐渐减轻”，并给予温水润喉，患者逐渐配合。

（二）疼痛管理：减轻不适，促进康复

药物镇痛：术后遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mgivq12h（非甾体类抗炎药），疼痛评分降至3分；夜间患者因