小面积植皮术后护理个案.docVIP

右手背深度烧伤创面修复术后个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

职业：厨师

入院时间：2025年3月15日

主诉：右手背被热油烫伤后疼痛、渗液3天。

现病史：患者3天前工作时不慎被约180℃热油泼洒至右手背，当即出现剧烈疼痛、皮肤红肿水疱，自行涂抹“烫伤膏”后症状无缓解，创面逐渐出现黑色焦痂，伴少量淡黄色渗液，遂来我院烧伤科就诊。

体格检查：

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。

右手背可见约3cm×4cm创面，基底呈苍白色，触之质硬，痛觉迟钝，边界清晰，周围皮肤轻度红肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数9.2×10?/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白135g/L。

创面分泌物细菌培养：阴性。

肝肾功能、凝血功能均正常。

诊断：右手背深Ⅱ度烧伤（面积约1.2%TBSA）。

治疗方案：

入院后第3天在局部麻醉下行右手背创面清创+自体刃厚皮片移植术，取皮区为左大腿前外侧（面积约4cm×5cm）。

术后予头孢呋辛钠预防感染、复方甘草酸苷改善局部循环、布洛芬缓释胶囊镇痛治疗。

二、术前评估

术前通过生理-心理-社会三维评估，明确患者护理需求，为术后护理方案制定提供依据：

评估维度

具体内容

护理需求分析

生理评估

1.创面：深Ⅱ度烧伤，基底血运差，愈合能力弱；

2.营养：BMI22.5kg/m2，白蛋白40g/L，营养状况良好；

3.肢体功能：右手因疼痛活动受限，腕关节屈曲约30°，掌指关节活动轻度受限。

1.术后需重点保护植皮区，避免受压、牵拉；

2.需指导患者维持正确体位，预防关节挛缩。

心理评估

1.焦虑：担心植皮失败影响手部功能，进而影响工作（厨师职业对手部灵活性要求高）；

2.恐惧：对手术疼痛及术后换药有恐惧感。

1.需术前进行心理疏导，讲解手术成功率及术后康复案例；

2.术后通过疼痛管理减轻不适感，增强信心。

社会评估

1.家庭支持：妻子可全程陪护，家庭经济状况良好；

2.职业需求：术后需尽快恢复手部功能以重返工作岗位。

1.指导家属参与术后护理（如协助体位管理）；

2.制定个性化康复计划，缩短功能恢复时间。

三、术后护理措施（分阶段）

根据植皮术后皮肤愈合的病理生理过程，将护理分为**早期（术后0-7天）、中期（术后8-14天）、后期（术后15天-出院）**三个阶段，各阶段重点不同但衔接紧密：

（一）早期：植皮区成活关键期（术后0-7天）

核心目标：保护植皮区血供，预防感染，促进皮片成活。

体位管理：严格制动与局部抬高

术后立即用垫枕将右手抬高至高于心脏水平15-20cm（垫枕高度约20cm），以促进静脉回流，减轻肿胀；

右手腕关节保持功能位（背伸10°-15°），掌指关节轻度屈曲（30°-45°），指间关节伸直，并用弹力绷带轻轻固定（松紧度以能伸入1指为宜），避免植皮区牵拉；

禁止患者侧卧压迫右手，必要时在背部放置靠垫辅助维持仰卧位；

每班护士用记号笔在垫枕上标记手部位置，确保体位不变形，每日评估肢体肿胀程度（用软尺测量腕关节周径，与术前对比）。

创面护理：“零接触”保护与渗液观察

植皮区覆盖无菌油纱+多层干纱布+棉垫，外层用弹力绷带轻轻包扎（忌过紧，防止压迫皮片影响血运）；

术后48小时内密切观察敷料渗液量、颜色及性质：若渗液为淡红色（血清渗出）且量逐渐减少，属正常现象；若渗液呈鲜红色（活动性出血）或黄绿色（感染迹象），立即报告医生处理；

严格执行无菌操作：换药时戴无菌手套，用生理盐水轻轻湿润外层敷料后缓慢揭开，避免直接牵拉植皮区；术后第3天首次换药时，观察到植皮区边缘有少量淡红色渗液，皮片颜色呈淡粉色，无明显肿胀，提示血运良好。

疼痛管理：多模式镇痛

采用**“药物+非药物”联合镇痛方案**：

①药物：术后6小时予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；若VAS评分≥4分，加用盐酸曲马多缓释片50mg口服；

②非药物：指导患者听舒缓音乐、深呼吸放松训练，转移注意力；

每日评估疼痛程度（VAS评分）：术后第1天VAS评分4分，第3天降至2分，患者对疼痛控制满意度较高。

营养支持：高蛋白饮食促进愈合

指导患者每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg体重（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉等），每日蛋白质总量约50-60g；

补充维生素C（每日100mg，通过橙子、猕猴桃等水果摄入），促进胶原蛋白合成；

每日评估进食量，确保热量摄入充足（约25kcal/kg体重）。

（二）中期：皮片成活与功能启动期（术后8-14天）

核心目标：观察皮片成活情况，启动早期功能锻炼，预防瘢痕增生。

皮片成活评估与换药调整

术后第8天拆除植皮区外层敷料，可见皮片完全成活（颜色呈淡红色，与周围皮肤边界清晰，触之有弹性，无渗液、坏死）；

换药频