腰椎管麻醉的护理个案.docVIP

腰椎管麻醉术后尿潴留患者的护理个案

一、患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5）”，拟行“腰椎间盘突出症髓核摘除术”，麻醉方式为腰椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞）。

二、麻醉与手术过程

患者于入院后第3天在腰椎管内麻醉下行手术治疗。麻醉过程顺利，穿刺点选择L3/4间隙，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2ml，硬膜外腔留置导管备用。手术历时120分钟，术中生命体征平稳，出血约100ml，未输血。术后患者安返病房，带回硬膜外镇痛泵（配方：舒芬太尼100μg+罗哌卡因150mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟）。

三、术后护理问题与护理措施

（一）尿潴留：与麻醉抑制排尿反射、术后卧床、镇痛泵使用有关

1.护理评估

术后6小时：患者主诉下腹部胀痛，有强烈尿意但无法自行排尿。查体：耻骨上区膨隆，叩诊呈浊音，膀胱区压痛明显。

辅助检查：床旁B超提示膀胱内尿量约800ml，诊断为急性尿潴留。

2.护理措施

心理护理：向患者解释尿潴留的原因（麻醉药物尚未完全代谢，抑制了膀胱逼尿肌收缩和尿道括约肌松弛），缓解其焦虑情绪，鼓励其放松心情。

诱导排尿：

提供私密的排尿环境，关闭病房门窗，拉上隔帘。

让患者听流水声、用温水冲洗会阴部，刺激排尿反射。

指导患者采取舒适的排尿体位（如抬高床头30°，协助其取半坐卧位）。

物理刺激：用手掌轻柔按摩患者下腹部（顺时针方向），力度由轻到重，每次按摩5-10分钟，促进膀胱收缩。

药物干预：遵医嘱肌内注射新斯的明0.5mg，增强膀胱逼尿肌收缩力。

导尿术：经上述处理后患者仍无法排尿，遵医嘱行无菌导尿术，首次放尿约700ml（避免一次性放尿过多导致膀胱出血），留置导尿管并妥善固定，观察尿液颜色、性状及量。

3.护理效果

导尿后患者下腹部胀痛缓解，生命体征平稳。

术后第2天，遵医嘱夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能。

术后第3天，患者麻醉作用完全消退，拔除导尿管后能自行排尿，尿量约300ml/次，无不适主诉。

（二）疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

1.护理评估

术后返回病房时，患者主诉切口疼痛，VAS评分6分（0-10分制）。

查体：切口敷料干燥，无渗血渗液，引流管通畅，引出淡红色液体约50ml。

2.护理措施

镇痛泵管理：检查镇痛泵连接是否通畅，确认背景剂量及追加剂量设置正确。指导患者正确使用镇痛泵（如出现疼痛加剧可自行按压追加按钮）。

体位护理：协助患者取平卧位，轴线翻身（每2小时1次），避免腰部扭曲，减轻切口张力。

非药物镇痛：

指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力。

用软枕垫于患者腰部及膝下，保持腰椎生理曲度，缓解肌肉紧张。

药物镇痛：若患者按压镇痛泵后疼痛仍未缓解（VAS评分≥7分），遵医嘱静脉注射氟比洛芬酯50mg。

3.护理效果

术后24小时内，患者VAS评分维持在3-4分，无明显疼痛不适。

术后48小时拔除硬膜外镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，患者疼痛控制良好。

（三）潜在并发症：下肢深静脉血栓（DVT）、切口感染

1.下肢深静脉血栓预防

评估风险：患者为中老年男性，术后卧床，血液处于高凝状态，DVT风险评分为中危（Caprini评分4分）。

护理措施：

指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次，每次3-5分钟），促进下肢血液循环。

双下肢穿梯度压力弹力袜，减少静脉血液淤积。

遵医嘱皮下注射低分子肝素钙4000IUqd，预防血栓形成。

观察双下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，测量腿围（每日1次），警惕DVT发生。

2.切口感染预防

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，若有渗血渗液及时更换。

严格执行无菌操作，换药时戴无菌手套，使用无菌敷料。

遵医嘱静脉输注头孢呋辛钠1.5gbid，预防感染。

观察切口有无红、肿、热、痛及分泌物，监测体温变化（每日4次）。

3.护理效果

术后7天，患者未发生下肢深静脉血栓及切口感染，切口愈合良好，甲级愈合。

四、康复指导

（一）体位指导

术后卧床期间保持轴线翻身，避免腰部扭曲。

术后第2天可在佩戴腰围的情况下下床活动，活动时避免弯腰、久坐、久站。

（二）功能锻炼

早期锻炼：术后第1天开始进行直腿抬高训练（每次抬高30°-45°，维持5-10秒，每组10次，每日3组），预防神经根粘连。

腰背肌锻炼：术后2周开始进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法（仰卧位，以头、双肘、双足为支撑点，抬起臀部，维持5秒后放下，每组10次，每日3组）、小燕飞（俯卧位，双手置于身体两侧，抬起头部及胸部，同时抬起双下肢，维持5秒后放下，每组10次，每日