腰椎损伤后的护理个案.docVIP

腰椎爆裂性骨折合并马尾神经损伤患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，45岁，建筑工人。因“高处坠落致腰部剧痛伴双下肢麻木无力3小时”入院。

主诉：患者于3小时前在工地施工时从约5米高处坠落，臀部着地，当即感腰部剧烈疼痛，无法站立及翻身，伴双下肢麻木、刺痛感，足趾活动受限，无头痛、头晕、意识障碍及大小便失禁。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。腰椎生理曲度消失，腰1-2椎体棘突及椎旁压痛、叩击痛明显，双下肢感觉减退（L1平面以下），肌力左下肢2级、右下肢3级，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，病理征未引出。

辅助检查：腰椎X线片示腰1椎体爆裂性骨折，椎体压缩约50%，骨块突入椎管；腰椎CT示腰1椎体粉碎性骨折，椎管狭窄约60%；腰椎MRI示腰1椎体骨折伴脊髓圆锥及马尾神经受压水肿。

诊断：腰1椎体爆裂性骨折（AO分型A3型）；马尾神经损伤（Frankel分级D级）。

治疗方案：急诊行腰1椎体骨折切开复位内固定术+椎管减压术。

二、护理评估

（一）术前评估

生理功能评估

疼痛：患者腰部疼痛VAS评分8分，疼痛剧烈，影响休息及翻身。

神经功能：双下肢感觉、运动障碍，存在马尾神经损伤症状。

心理状态：患者因突发意外导致肢体功能障碍，担心预后及工作能力，表现为焦虑、恐惧。

营养状况：患者为建筑工人，平时体力消耗大，营养状况良好，但受伤后因疼痛食欲下降。

潜在并发症评估

脊髓二次损伤：患者骨折未固定，搬运或翻身不当易导致骨折移位加重神经损伤。

压疮：患者需长期卧床，局部皮肤受压风险高。

深静脉血栓（DVT）：下肢活动受限，血流缓慢，存在DVT风险。

（二）术后评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压128/80mmHg。

伤口情况：手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引流液呈淡红色，量约150ml。

神经功能：术后双下肢感觉较术前略有恢复，左下肢肌力2+级，右下肢肌力3+级，仍存在麻木感。

疼痛：术后疼痛VAS评分5分，较术前缓解。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与骨折、手术创伤有关。

躯体活动障碍：与骨折、神经损伤及术后卧床有关。

焦虑：与担心疾病预后、肢体功能恢复及经济负担有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染、肺部感染、便秘等。

（二）护理目标

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分。

患者能在协助下进行适当的肢体活动，逐步恢复自理能力。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗与护理。

患者未发生压疮、深静脉血栓等并发症。

四、护理措施

（一）术前护理

体位护理

绝对卧床休息，卧硬板床，轴线翻身（至少3人协助，保持头、颈、躯干成一直线），避免脊柱扭曲加重损伤。

翻身时动作轻柔，每2小时翻身1次，翻身后在骨隆突处垫软枕，预防压疮。

疼痛护理

遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，每6小时1次，或使用静脉镇痛泵持续镇痛。

指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，缓解疼痛。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

心理护理

主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持。

向患者及家属解释手术的必要性、过程及术后康复的重要性，介绍成功案例，增强其信心。

鼓励家属陪伴，给予情感支持。

术前准备

完善术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等。

术前禁食8小时，禁饮4小时，备皮（范围：上至肩胛骨下角，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），留置导尿管。

术前晚给予镇静剂，保证患者充足睡眠。

（二）术后护理

生命体征监测

术后持续心电监护24小时，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压变化，每30分钟记录1次，平稳后改为每小时1次。

观察患者意识、面色、末梢循环情况，若出现血压下降、心率加快、面色苍白等休克表现，及时报告医生处理。

伤口及引流管护理

观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，若渗血较多，及时更换敷料。

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质及量，术后24小时引流液量一般不超过500ml，若引流液量突然增多或颜色鲜红，提示可能有活动性出血，及时报告医生。

引流管一般术后24-48小时拔除，拔管后观察伤口有无渗液。

体位护理

术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

6小时后可轴线翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱平直，避免扭曲。

术后第1天可协助患者在床上坐起，逐渐过渡到床边站立、行走（需佩戴腰围）。

神经功能观察

密切观察双下肢感觉、运动功能恢复情况，与术前对比，若出现感觉减退加重、肌力下降或新的神经症状，提示可能有神经损伤加重或血肿压迫，及时报告医生处理