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髓样癌诊疗指南(2025年版)

髓样癌（MedullaryCarcinoma）是一类起源于神经内分泌细胞的恶性肿瘤，主要发生于甲状腺（甲状腺髓样癌，MTC），少数可见于其他部位如肺、胃肠道等。甲状腺髓样癌占甲状腺癌的2%-5%，具有独特的生物学特性，其肿瘤细胞可分泌降钙素（Calcitonin,CT）、癌胚抗原（CEA）等生物活性物质，部分病例与RET基因胚系突变相关（遗传性MTC），预后与肿瘤分期、手术彻底性及分子特征密切相关。以下从诊断、分期、治疗及随访等核心环节展开规范阐述。

一、诊断流程与标准

（一）临床表现识别

散发性MTC多为单侧甲状腺结节，常无明显症状，部分患者因颈部肿块、声音嘶哑或吞咽困难就诊；遗传性MTC（占25%）多表现为双侧或多中心病灶，可合并多发性内分泌腺瘤病（MEN2A/MEN2B），MEN2B患者常伴黏膜神经瘤、马凡综合征体型等特征。晚期患者可出现颈部淋巴结肿大、远处转移（肺、肝、骨、脑）相关症状（如咳嗽、骨痛）。

（二）实验室检测

1.血清降钙素（CT）与CEA：CT是MTC最敏感的特异性标志物，基础CT＞100pg/mL高度提示MTC可能（正常参考值＜10pg/mL）；刺激试验（如五肽胃泌素或钙激发试验）可提高早期或微小病灶的检出率（刺激后CT＞100pg/mL具诊断意义）。CEA水平与肿瘤负荷正相关，可作为辅助监测指标，两者联合动态监测对评估疗效及复发更具价值。

2.RET基因检测：所有初诊MTC患者均应进行RET基因胚系突变检测（推荐二代测序或Sanger测序）。胚系突变阳性提示遗传性MTC，需行家系筛查（一级亲属均应检测RET基因），MEN2A常见C634突变，MEN2B多为M918T突变。

（三）影像学评估

1.超声检查：首选甲状腺及颈部淋巴结超声，典型表现为低回声结节，边界不清，内部血流丰富，可见微钙化或砂砾样钙化，颈部淋巴结转移常表现为圆形、皮髓质分界消失、钙化或囊性变。

2.增强CT/MRI：用于评估肿瘤外侵（如侵犯气管、食管、喉返神经）、颈部淋巴结转移范围及远处转移（肺、肝、骨）。CT对肺转移灶（尤其是微小结节）的检出率高于胸片；MRI在评估软组织侵犯及脑转移时更具优势。

3.核医学检查：18F-FDGPET-CT适用于血清CT持续升高但常规影像学未发现病灶的患者（提示隐匿性转移）；99mTc-奥曲肽显像可显示神经内分泌肿瘤特异性摄取，用于定位转移灶。

（四）病理学确诊

1.细针穿刺活检（FNA）：超声引导下FNA是术前确诊的关键手段，细胞涂片可见多边形或梭形细胞，胞质内有嗜酸性颗粒；免疫组化需检测降钙素（CT+）、癌胚抗原（CEA+）、突触素（Syn+）、嗜铬粒蛋白A（CgA+），甲状腺转录因子-1（TTF-1+）有助于与其他神经内分泌肿瘤鉴别。

2.手术标本病理：需明确肿瘤大小、数目、包膜侵犯、血管侵犯、淋巴结转移数目及被膜外侵犯情况，RET突变状态应标注于病理报告（指导靶向治疗及遗传咨询）。

二、分期系统

采用AJCC第9版甲状腺癌分期（仅适用于MTC）：

-T分期：T1（≤2cm）、T2（2-4cm）、T3（＞4cm或腺外侵犯）、T4a（侵犯喉、气管、食管、喉返神经）、T4b（侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉/纵隔血管）。

-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1a（Ⅵ区/Ⅶ区转移）、N1b（Ⅰ-Ⅴ区转移）。

-M分期：M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。

-总体分期：Ⅰ期（T1N0M0）、Ⅱ期（T2N0M0）、Ⅲ期（T3N0M0/T1-3N1aM0）、ⅣA期（T4aN0-1M0/T1-3N1bM0）、ⅣB期（T4b任何NM0）、ⅣC期（任何T任何NM1）。

三、治疗策略

（一）手术治疗（核心手段）

1.手术指征：所有无手术禁忌的局限性MTC（Ⅰ-ⅣA期）均应手术切除；ⅣB期（局部晚期无法根治）或ⅣC期（远处转移）患者若存在原发灶压迫症状（如呼吸困难），可考虑姑息性手术。

2.手术范围：

-散发性MTC：推荐全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫（Ⅵ区），若术前超声或FNA证实侧颈淋巴结转移（N1b），需行治疗性侧颈淋巴结清扫（Ⅱ-Ⅴ区）；

-遗传性MTC：RET突变携带者手术时机需个体化：MEN2A（C634突变）患者推荐5岁前手术，非C634突变者可延迟至10岁前；MEN2B（M918T突变）患者应在1岁内手术（部分中心建议出生后3-6个月），手术方式为全甲状腺切除+预防性中央区淋巴结清扫（无论是否触及淋巴结）。

3.关键技术要点：

-喉返神经保护：术中神经监测（IONM）可降低永久性喉返神经损伤率（＜2%），需在分离甲状腺背侧时全程显露神经；

-甲状旁腺保护：保留至少1枚血供良好的甲状旁