面色发绀护理个案.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者面色发绀护理个案

一、病例介绍

患者男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴呼吸困难、面色发绀3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。10年前逐渐出现活动后气促，爬楼梯或平地快走时明显，休息后可缓解，肺功能检查提示FEV1/FVC70%，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。3天前患者受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓痰，不易咳出，同时出现呼吸困难明显加重，静息状态下即感气促，伴面色、口唇及甲床发绀，遂急诊入院。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/85mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，面色、口唇及甲床明显发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白160g/L。血气分析：pH7.28，PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??28mmol/L，BE-3mmol/L。胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏，双肺散在斑片状阴影。肺功能检查：FEV1占预计值35%，FEV1/FVC55%。

二、护理评估

（一）生理评估

呼吸系统：患者存在严重的呼吸困难，呼吸频率加快至28次/分，端坐呼吸，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，提示气道痉挛和肺部感染。血气分析显示PaO?45mmHg，PaCO?70mmHg，存在Ⅱ型呼吸衰竭，这是导致面色发绀的主要原因。

循环系统：心率加快至110次/分，可能与缺氧和呼吸困难引起的应激反应有关。血压正常，但需密切监测，防止病情变化导致血压波动。

体温：患者体温38.2℃，提示存在感染，感染是此次病情加重的诱因。

营养状况：患者因长期呼吸困难，能量消耗增加，且进食受限，可能存在营养不良风险。

（二）心理社会评估

患者因长期患病，病情反复发作，此次加重出现严重呼吸困难和发绀，对疾病预后感到担忧和恐惧，存在焦虑情绪。家属对患者的病情也十分担心，希望得到有效的治疗和护理。

（三）实验室及影像学评估

血常规提示白细胞及中性粒细胞升高、胸部CT显示双肺散在斑片状阴影，提示肺部感染；血气分析结果明确了Ⅱ型呼吸衰竭的诊断；肺功能检查显示患者肺功能严重受损。

三、护理问题

气体交换受损：与气道痉挛、肺部感染、肺通气和换气功能障碍有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

焦虑：与呼吸困难、病情重、担心预后有关。

体温过高：与肺部感染有关。

营养失调：低于机体需要量：与呼吸困难导致能量消耗增加、进食减少有关。

四、护理措施

（一）改善气体交换

氧疗护理：给予低流量（1-2L/min）持续吸氧，氧浓度控制在25%-29%。因为COPD患者长期缺氧，呼吸中枢对CO?的敏感性降低，主要依靠缺氧刺激外周化学感受器来维持呼吸。如果给予高浓度吸氧，会使外周化学感受器的刺激减弱，导致呼吸抑制，加重CO?潴留。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇发绀情况，定期监测血气分析，根据结果调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸。缩唇呼吸：患者闭嘴经鼻吸气，然后通过缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，同时收缩腹部，吸气与呼气时间比为1:2或1:3。腹式呼吸：患者取舒适体位，放松全身肌肉，一手放于腹部，一手放于胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，尽量将气体呼出。每天进行2-3次，每次10-15分钟，以增强呼吸肌的力量，改善通气功能。

机械通气准备：如果患者经氧疗和药物治疗后，呼吸困难仍无改善，PaCO?持续升高，出现意识障碍等，应做好机械通气的准备，包括气管插管或气管切开的准备工作，以及呼吸机的调试和参数设置。

（二）保持呼吸道通畅

有效咳嗽：指导患者进行有效咳嗽，患者取坐位或半坐位，身体前倾，双手环抱胸部或腹部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可协助其翻身、拍背，促进痰液排出。拍背时，手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，每天2-3次。

湿化气道：给予超声雾化吸入，常用药物为生理盐水、氨溴索等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入时，注意观察患者的反应，如有无呛咳、呼吸困难加重等。

吸痰护理：如果患者痰液黏稠，经上述措施后仍无法咳出，出现呼吸困难加重、血氧饱和度下降等情况，应及时进行吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度吸氧，防止缺氧。

（三）