脑梗死患者溶栓术后的护理个案.docVIP

脑梗死患者溶栓术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：患者男性，62岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病史5年，未规律服药。吸烟史30年，每日20支。

入院查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。神志清楚，精神差，言语含糊，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分。

辅助检查：头颅CT未见明显出血灶。血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常。血糖8.9mmol/L。

诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病。

治疗经过：患者入院后，经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌证，于发病后2.5小时给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓治疗，其中10%剂量在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内静脉滴注。溶栓过程顺利，无明显不良反应。溶栓后24小时复查头颅CT未见出血，给予阿司匹林肠溶片100mg/d抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片20mg/d调脂稳定斑块，同时控制血压、血糖，改善循环等治疗。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者左侧肢体无力，肌力2级，言语含糊，存在运动和言语功能障碍。需要密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、肢体肌力及言语情况，及时发现病情变化。

循环系统功能：患者有高血压病史，溶栓后血压需要严格控制。入院时血压165/95mmHg，需要密切监测血压变化，避免血压过高或过低影响脑部灌注。

呼吸系统功能：患者神志清楚，呼吸平稳，但由于左侧肢体无力，可能存在活动受限，容易发生肺部感染。需要评估患者的呼吸频率、节律、深度，以及肺部听诊情况。

消化系统功能：患者有糖尿病史，需要评估患者的食欲、进食情况，以及有无恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。同时，需要监测血糖变化，避免血糖过高或过低。

泌尿系统功能：患者由于活动受限，可能存在排尿困难或尿失禁。需要评估患者的排尿情况，有无尿频、尿急、尿痛等症状，以及尿液的颜色、性状、量等。

（二）心理社会功能评估

心理状态：患者突发疾病，导致肢体和言语功能障碍，生活自理能力下降，容易产生焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。需要评估患者的情绪状态，以及对疾病的认知和应对方式。

社会支持系统：患者有配偶和子女，家庭支持良好。但由于患者生活不能自理，需要评估家属的照顾能力和心理状态，以及患者的社会关系和经济状况。

三、护理问题

躯体活动障碍：与脑梗死导致左侧肢体无力有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致言语中枢受损有关。

有出血的风险：与溶栓治疗及抗血小板药物使用有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与对脑梗死的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动受限、长期卧床有关。

有肺部感染的风险：与左侧肢体活动受限、长期卧床、呼吸道分泌物排出不畅有关。

有尿路感染的风险：与长期卧床、排尿困难或尿失禁有关。

四、护理目标

患者左侧肢体肌力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动。

患者言语功能逐渐改善，能够进行有效的沟通。

患者无出血并发症发生。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握脑梗死的相关知识和康复技能。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者无肺部感染发生。

患者无尿路感染发生。

五、护理措施

（一）病情观察

神经系统功能观察：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、肢体肌力及言语情况，每小时记录1次。如发现患者意识障碍加重、瞳孔不等大、肢体肌力下降或言语功能恶化等情况，及时报告医生处理。

出血观察：密切观察患者有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、消化道出血、泌尿道出血等情况。观察患者的意识状态、血压、心率等变化，如发现患者出现头痛、呕吐、意识障碍等颅内出血的表现，及时报告医生处理。

生命体征观察：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每小时记录1次。将血压控制在140/90mmHg以下，避免血压过高或过低。如血压超过180/105mmHg，及时报告医生处理。

其他观察：观察患者的血糖、电解质、肝肾功能等变化，及时发现异常情况并报告医生处理。

（二）用药护理

溶栓药物护理：严格按照医嘱配制和输注溶栓药物，确保药物剂量准确、输注速度适宜。输注过程中密切观察患者有无过敏反应、出血等不良反应。溶栓后24小时内避免进行有创操作，如动脉穿刺、导尿等。

抗血小板药物护理：阿司匹林肠溶片应在饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察患者有无胃肠道不适、出血等不良反应。

降压药物护理：严格按照医嘱给予降压药物，密切监测血压变化，根据血压情况调整药物剂量。避免血压下降过快过低，影响脑部灌注。

降糖药物护理：根据患者的血糖情况给予降糖药物或胰岛素治疗，密