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肠癌术后腹水护理查房

一、病例汇报

（一）患者基本信息

患者男性，65岁，因“确诊乙状结肠癌1月余，术后腹胀、腹痛3天”入院。患者1月前于外院行腹腔镜下乙状结肠癌根治术，术后病理提示中分化腺癌，侵及浆膜层，淋巴结转移（2/12）。术后恢复良好，3天前无明显诱因出现腹胀，呈进行性加重，伴轻微腹痛，无恶心呕吐，无发热寒战，遂来我院就诊。

（二）现病史

患者入院时神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规示血红蛋白110g/L，白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例75%；肝功能示白蛋白28g/L，总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶40U/L；肾功能正常；肿瘤标志物CEA15ng/ml，CA19-935U/ml。腹部B超提示腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约10cm。

（三）既往史

患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：患者体温正常，脉搏、呼吸、血压平稳，但需密切监测，防止因腹水导致循环负荷过重。

腹部情况：腹部膨隆明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，提示腹水较多，可能影响胃肠道蠕动。

营养状况：患者白蛋白水平较低（28g/L），存在低蛋白血症，这是导致腹水形成的重要原因之一。

活动能力：患者因腹胀明显，活动受限，日常生活能力部分下降。

（二）心理评估

患者因术后出现腹水，担心病情恶化，存在焦虑、恐惧心理，对治疗和护理的依从性有待提高。

（三）社会评估

患者家属对其病情较为关心，能提供一定的支持，但对腹水相关知识了解较少，需要加强健康宣教。

三、护理问题

体液过多：与低蛋白血症、门静脉高压、肿瘤转移等因素导致腹水形成有关。

营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、消化吸收功能障碍、低蛋白血症等有关。

舒适度改变：与腹胀、腹痛有关。

焦虑：与担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏关于腹水的病因、治疗、护理及自我管理等方面的知识。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

体位护理：指导患者卧床休息时抬高床头，有利于呼吸；可适当抬高下肢，促进静脉回流，减轻水肿。

饮食护理：限制钠和水的摄入，一般钠摄入量限制在每天500～800mg（氯化钠1.2～2.0g）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应应限制在500ml以内。

用药护理：遵医嘱使用利尿剂，如呋塞米、螺内酯等，观察药物疗效和不良反应，如有无电解质紊乱（低钾、低钠等）、脱水等情况。

病情观察：准确记录出入量，测量腹围、体重，观察腹水和水肿的消长情况。腹围测量方法：患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，以厘米为单位，每天测量一次，记录并比较。体重测量：每天早餐前、排空大小便后测量，穿着相同衣物，使用同一台体重秤。

穿刺护理：若患者腹水较多，出现明显压迫症状，遵医嘱进行腹腔穿刺放液。术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，消除其紧张情绪；术中密切观察患者生命体征及有无不适反应；术后按压穿刺部位，防止出血，观察穿刺部位有无渗液、渗血，记录放液量、颜色、性质，并及时送检。

（二）营养失调的护理

饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。对于严重低蛋白血症的患者，可遵医嘱静脉输注白蛋白或血浆，提高胶体渗透压，减少腹水形成。

营养支持：若患者消化吸收功能较差，可给予肠内营养制剂或肠外营养支持，保证机体营养需求。

监测指标：定期监测患者的白蛋白、血红蛋白、体重等指标，评估营养状况改善情况。

（三）舒适度改变的护理

疼痛护理：评估患者腹痛的程度、性质、持续时间等，遵医嘱使用止痛药物，如布洛芬、曲马多等，并观察药物疗效。

腹胀护理：指导患者进行腹部按摩，以顺时针方向轻柔按摩，促进胃肠道蠕动，缓解腹胀；必要时遵医嘱使用胃肠动力药物，如多潘立酮、莫沙必利等。

休息与活动：保证患者充足的休息，减少活动量，避免劳累；病情允许时，鼓励患者适当活动，如散步等，促进血液循环，增强机体抵抗力。

（四）焦虑的护理

心理支持：关心患者病情，鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予心理安慰和支持。

病情沟通：向患者及家属详细讲解腹水的病因、治疗方案及预后情况等，让其了解病情，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

（五）知识缺乏的护理

健康宣教：向患者及家属讲解腹水的相关知识，包括病因、症状、治疗方法、护理措施及自我管理等内容。可采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式进行宣教。

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