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胆总管结石病人护理查房

一、病例汇报

（一）基本信息

患者男性，58岁，因“反复右上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染1周”入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现右上腹持续性钝痛，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便。同时出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，呈陶土色。无畏寒、发热，无腹胀、腹泻。发病后未予特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。门诊查肝功能示总胆红素120μmol/L，直接胆红素85μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）350U/L，谷草转氨酶（AST）280U/L；腹部B超示胆总管扩张，内径约1.2cm，内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约0.8cm。门诊以“胆总管结石”收入我科。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可。皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。心肺听诊无异常。腹平软，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%；凝血功能正常；肿瘤标志物（CEA、CA19-9）正常。

影像学检查：腹部CT示胆总管扩张，内可见多发结石影；磁共振胰胆管成像（MRCP）示胆总管下段多发结石，伴胆总管及肝内胆管扩张。

（五）诊断与治疗方案

诊断：胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸。

治疗方案：入院后给予禁食、胃肠减压，静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染，复方甘草酸苷保肝，维生素K?改善凝血功能，以及补液、营养支持等对症治疗。完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流术。手术过程顺利，术中取出多枚结石，最大直径约0.8cm，放置T管一根。术后安返病房，继续给予抗感染、保肝、营养支持等治疗。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理功能评估

疼痛：患者右上腹疼痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠和日常生活。

营养状况：患者因疼痛、恶心、呕吐，进食减少，体重较前下降约2kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

皮肤完整性：皮肤、巩膜黄染，无破损、瘙痒等情况。

排泄功能：尿色加深，大便颜色变浅，排便规律。

心理社会评估

患者对疾病及手术存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复。家属对患者关心照顾，支持治疗。

（二）术后护理评估

生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压125/75mmHg。术后24小时内，体温波动在37.5℃左右，考虑为术后吸收热。

伤口情况：手术切口位于脐部及右上腹，共4个小切口，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管情况：T管引流通畅，引流液为墨绿色胆汁，术后24小时引流量约300ml。

疼痛：术后伤口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，给予镇痛泵持续镇痛后，疼痛缓解。

营养状况：术后禁食，给予静脉营养支持，血清白蛋白30g/L，仍存在轻度营养不良。

排泄功能：术后未排气、排便，肠鸣音减弱。

心理社会评估

患者术后因伤口疼痛、引流管存在，仍有一定焦虑情绪，但对手术效果较为满意。家属能积极配合护理工作。

三、护理问题与护理措施

（一）术前护理问题与措施

疼痛：与胆总管结石引起的胆道梗阻、炎症刺激有关。

护理措施：

评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，并观察药物疗效。

给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

营养失调：低于机体需要量：与疼痛、恶心、呕吐导致进食减少有关。

护理措施：

评估患者的营养状况，制定合理的饮食计划。

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、鱼汤、果汁等。

遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳等。

监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养改善情况。

焦虑：与对疾病及手术的担心有关。

护理措施：

向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、手术的目的、方法、过程及术后注意事项。

介绍成功病例，增强患者的信心。

鼓励患者表达自己的感受，给予心理支持和安慰。

（二）术后护理问题与措施

疼痛：与手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛的程度，采用数字评分法（NRS）进行评分。

遵医嘱给予镇痛药物，如哌替啶、吗啡等，或使用镇痛泵持续镇痛。

指导患者深呼吸、有效咳嗽，避免剧烈咳嗽引起伤口疼痛。

保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

有感染的危险：与手术创伤、引流管留置有关。

护理措施：

密切观察患者的体温、脉搏、呼吸等生