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介入科神经介入诊疗指南技术操作规范

一、术前评估规范

神经介入诊疗的术前评估需遵循“全面、精准、个体化”原则，涵盖患者基础状态、病变特征及治疗风险三方面，为制定手术方案及预判预后提供依据。

（一）患者基础状态评估

1.病史采集：需详细记录患者主诉、现病史（包括症状起始时间、进展速度、治疗经过）、既往史（高血压、糖尿病、冠心病、卒中或出血病史）、用药史（抗凝/抗血小板药物使用情况、药物过敏史）及家族史（遗传性血管病倾向）。重点关注近期是否有活动性出血（如消化道出血、鼻出血）、肝肾功能不全或感染性疾病，以上均可能影响手术决策。

2.神经系统查体：采用NIHSS（美国国立卫生研究院卒中量表）或mRS（改良Rankin量表）量化神经功能缺损程度；评估意识状态（GCS评分）、颅神经功能（如瞳孔对光反射、眼球运动）、运动/感觉功能（肌力分级、痛温觉减退范围）及脑膜刺激征（颈强直、克氏征）。对急性缺血性卒中患者，需动态监测神经功能变化，警惕症状快速恶化（如NIHSS评分30分钟内增加≥4分）。

3.实验室检查：必查项目包括血常规（重点关注血小板计数，100×10?/L需谨慎抗凝）、凝血功能（PT/INR、APTT、纤维蛋白原，长期服用华法林者需将INR控制在1.5以下）、肝肾功能（肌酐清除率30ml/min需调整对比剂用量）、血糖（空腹血糖10mmol/L需临时胰岛素控制）及心肌酶谱（排除心源性栓塞）。对拟行溶栓或桥接治疗患者，需检测D-二聚体（升高提示血栓活动）。

（二）影像学评估

1.急诊卒中患者：首选非增强CT（NECT）快速排除出血（高密度影）、明确责任血管（大脑中动脉高密度征）及早期缺血改变（岛带征、豆状核模糊）；CT灌注（CTP）需在发病6小时内完成，通过TTP（达峰时间）、CBF（脑血流量）、CBV（脑血容量）参数区分缺血核心（CBF30%、CBV下降）与半暗带（TTP延长但CBV正常），指导血管内治疗时间窗（目前推荐发病24小时内，基于DWI/FLAIR不匹配或CTP核心体积70ml）。

2.颅内动脉瘤患者：CT血管成像（CTA）为初筛首选，可显示动脉瘤位置（前交通、后交通、大脑中动脉分叉多见）、大小（直径10mm破裂风险高）、形态（分叶状、不规则）及瘤颈宽度（宽颈需支架辅助）；数字减影血管造影（DSA）为金标准，需行正侧位+3D旋转造影，测量瘤颈/体比（1.5提示宽颈）、载瘤动脉角度（锐角增加栓塞难度），并评估侧支循环（压迫患侧颈总动脉行对侧造影，观察Willis环代偿）。

3.脑动静脉畸形（AVM）：MRI平扫+增强可显示畸形血管团、引流静脉及伴发血肿；DSA需行超选择性造影，明确供血动脉来源（硬脑膜动脉或脑动脉）、畸形团大小（Spetzler-Martin分级Ⅰ-Ⅴ级）、引流静脉数量（单支/多支）及是否合并动脉瘤（约10%-15%）。对Spetzler-MartinⅢ级以上病变，需评估血流动力学（畸形团盗血程度），避免栓塞后正常灌注压突破（NPPB）。

（三）风险分层与决策

根据患者年龄（75岁并发症风险增加）、病变复杂性（如宽颈动脉瘤、串联病变）及基础疾病（如严重心功能不全），采用改良的风险评估模型（如CRISP评分用于颈动脉支架术，mTICI评分用于取栓效果）。对高风险患者（如动脉瘤直径25mm、急性卒中合并严重脑水肿），需多学科会诊（神经外科、麻醉科、重症医学科），明确手术获益与风险比（如预期mRS≤2分的概率50%）。

二、操作技术规范

（一）颅内动脉瘤血管内栓塞术

1.器械选择：根据动脉瘤形态选择弹簧圈（三维圈用于宽颈/大动脉瘤，二维圈用于窄颈/小动脉瘤）；宽颈动脉瘤（瘤颈4mm或体颈比2）需辅助支架（血流导向装置如Pipeline用于大型/巨大动脉瘤，球囊辅助或支架辅助用于普通宽颈）。弹簧圈总长度与动脉瘤体积比（packingdensity）需≥20%（推荐25%-30%），避免复发。

2.操作步骤：

-血管通路：采用Seldinger技术穿刺右股动脉（18G穿刺针，导丝头端塑形呈J形），置入6F动脉鞘（肝素盐水持续冲洗，维持ACT≥250秒）。

-诊断性造影：5F多功能导管（Cobra或SIM1）依次超选双侧颈内动脉、椎动脉，行正侧位+3D造影，确认动脉瘤位置、瘤颈及周边血管（如后交通动脉、脉络膜前动脉）。

-微导管塑形：根据动脉瘤方向塑形微导管头端（如“C”形用于后交通动脉瘤，“J”形用于前交通动脉瘤），在路图引导下经中间导管（如Navien072）超选至动脉瘤腔（微导丝头端需避开瘤顶，避免穿孔）。

-弹簧圈栓塞：首枚选择三维圈（直径=动脉瘤最大径×0.8-1.2）