外科感染疼痛的护理个案.docVIP

一例急性阑尾炎术后切口感染伴疼痛的护理个案

一、病例介绍

患者男性，38岁，因“转移性右下腹痛24小时”于2025年10月15日急诊入院。既往体健，无药物过敏史。入院诊断为“急性化脓性阑尾炎”，当日行腹腔镜下阑尾切除术，术后返回病房。术后第3天，患者主诉切口处疼痛加剧，呈持续性胀痛，VAS评分由术后第1天的3分升至7分，切口周围皮肤红肿、皮温升高，挤压切口有淡黄色脓性分泌物渗出。实验室检查示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89%，诊断为“术后切口感染伴疼痛”。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度，患者当前VAS评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加剧，夜间因疼痛影响睡眠，每日睡眠时间约4小时。

感染评估：切口局部红肿范围约5cm×4cm，皮温较周围皮肤高2℃，挤压有脓性分泌物，分泌物培养结果为金黄色葡萄球菌感染。体温38.2℃，心率98次/分，呼吸22次/分。

营养评估：患者术后食欲差，每日进食量约为术前的1/2，体重较术前下降2kg，血清白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。

（二）心理社会评估

患者因术后感染及疼痛产生焦虑情绪，担心切口愈合不良影响工作和生活，对治疗和护理存在一定的不信任感。家属对患者的病情较为担忧，但缺乏相关护理知识。

三、护理问题

疼痛：与切口感染、炎症刺激有关。

体温过高：与切口感染引起的全身炎症反应有关。

焦虑：与疼痛、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏术后切口护理及疼痛管理的相关知识。

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、感染消耗有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻，VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。

患者体温恢复正常，感染得到有效控制。

患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握术后切口护理及疼痛管理的相关知识。

患者营养状况改善，血清白蛋白恢复至正常范围。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予头孢呋辛钠抗感染治疗，同时给予布洛芬缓释胶囊口服镇痛，根据疼痛评分调整用药剂量和频率。当VAS评分≥4分时，临时给予盐酸哌替啶肌内注射。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，减轻切口张力。

采用冷敷法，将冰袋用毛巾包裹后敷于切口周围，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

转移患者注意力，如播放患者喜欢的音乐、与患者聊天等，减轻疼痛感知。

疼痛评估：每日定时评估患者疼痛程度，记录VAS评分、疼痛性质、持续时间等，及时调整护理措施。

（二）感染护理

切口护理：每日用碘伏消毒切口2次，更换无菌敷料。当切口有脓性分泌物时，及时用生理盐水冲洗，清除坏死组织和分泌物，必要时遵医嘱放置引流条。

体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱给予药物降温。

抗生素应用：严格按照医嘱使用抗生素，观察药物的疗效和不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、切口情况及分泌物的性质、量等，及时发现病情变化并报告医生。

（三）心理护理

沟通交流：每日与患者进行至少2次沟通，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者解释切口感染的原因、治疗方法和预后，增强患者的信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和关心，共同帮助患者度过难关。

（四）健康教育

切口护理知识：向患者及家属讲解切口护理的重要性、方法和注意事项，如保持切口清洁干燥、避免摩擦和挤压切口等。指导家属观察切口情况，如发现红肿、渗液等异常及时报告医护人员。

疼痛管理知识：告知患者疼痛是术后常见的症状，讲解疼痛评估的方法和镇痛药物的使用原则，鼓励患者主动报告疼痛。

营养知识：指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素等营养素的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，以促进切口愈合和身体恢复。

活动指导：根据患者的病情恢复情况，指导患者适当进行活动，如床上翻身、下床行走等，以促进血液循环，防止下肢静脉血栓形成，但要避免剧烈运动。

（五）营养支持

饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。鼓励患者少食多餐，逐渐增加进食量。给予高蛋白、高热量、高维生素的食物，如鱼汤、鸡汤、蔬菜粥等。

营养补充：对于食欲差、进食困难的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等。

营养评估：每周监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标，评估营养支持的效果，及时调整饮食计划和营养补充方案。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解情况

经过5天的护理，患者疼痛程度明显减轻，VAS评分降至2分，夜间睡眠时间延长至6-7小时，睡眠质量改善。

（二）感染控