肝胆的护理个案.docVIP

肝胆疾病患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：王某

性别：男

年龄：52岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复右上腹疼痛伴黄疸1月余，加重3天

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗；高血压病史5年，血压控制可

过敏史：无药物及食物过敏史

家族史：父亲患有肝硬化

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，疼痛NRS评分7分

皮肤、巩膜黄染，尿色深黄如浓茶

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg

腹部膨隆，右上腹压痛明显，Murphy征阳性，移动性浊音阳性

辅助检查

实验室检查：总胆红素185μmol/L，直接胆红素120μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）850U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，白蛋白28g/L，凝血酶原时间（PT）18秒

影像学检查：腹部B超提示肝硬化、肝内胆管扩张、胆囊结石伴胆囊炎、腹腔积液（深度约5cm）；CT示肝右叶占位性病变（大小约3.5cm×4.0cm），考虑肝癌可能性大

（二）入院诊断

原发性肝癌（BCLC分期B期）

肝炎后肝硬化失代偿期（Child-Pugh分级C级）

胆囊结石伴急性胆囊炎

慢性乙型病毒性肝炎

腹腔积液

三、护理问题

（一）生理功能方面

疼痛：与肿瘤压迫、胆囊炎症刺激有关

体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症有关

皮肤完整性受损