摔到腰动术后护理查房.docVIP

腰椎骨折术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年12月15日

诊断：腰椎压缩性骨折（L1椎体）、骨质疏松症

手术时间：2025年12月18日

手术方式：经皮椎体成形术（PVP）

主诉：

患者于入院前3天在家中不慎摔倒，臀部着地后出现腰部剧烈疼痛，活动受限，无法自行站立及行走，遂由家属送至我院急诊。

现病史：

患者既往有10年高血压病史，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。无糖尿病、冠心病等慢性病史。入院后完善腰椎X线、CT及MRI检查，提示L1椎体压缩性骨折，椎体后壁完整，无神经压迫症状。骨密度检查提示严重骨质疏松（T值-3.2）。于12月18日在局麻下行经皮椎体成形术，术后安返病房。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。

伤口情况：腰部穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评分：VAS评分由术前8分降至术后2分。

活动能力：术后6小时可在腰围保护下床上翻身，术后24小时可在助行器辅助下短距离行走。

饮食睡眠：术后禁食6小时后恢复流质饮食，现可正常进食，睡眠良好。

心理状态：患者对手术效果满意，但仍担心术后复发及长期活动受限。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛管理：

术后疼痛主要集中在腰部穿刺点及周围肌肉，呈钝痛，VAS评分2分，较术前明显缓解。

遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，疼痛控制良好。

体位与活动：

术后严格卧床休息6小时，轴线翻身，避免扭曲腰部。

术后24小时佩戴腰围下床活动，每次活动时间不超过15分钟，每日3-4次。

双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好。

伤口护理：

穿刺点敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤温度正常，无红肿硬结。

已告知患者保持伤口清洁干燥，避免抓挠。

营养状况：

患者身高170cm，体重65kg，BMI22.5，营养状况良好。

术后饮食以高蛋白、高钙、富含维生素D的食物为主，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品等。

排泄功能：

术后未出现尿潴留、便秘等情况，排便排尿正常。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者因突发骨折导致生活方式改变，存在焦虑情绪，担心术后恢复及长期生活质量。

家属对患者关心照顾周到，给予了充分的心理支持。

社会支持：

患者配偶及子女均在身边照顾，家庭支持系统完善。

患者为退休教师，经济状况良好，能够承担治疗费用。

（三）护理问题

疼痛：与手术创伤及肌肉痉挛有关。

躯体活动障碍：与术后卧床及活动限制有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及骨质疏松预防知识。

焦虑：与担心术后复发及长期活动受限有关。

有受伤的风险：与骨质疏松及术后活动能力下降有关。

三、护理诊断与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤及肌肉痉挛有关

护理目标：患者术后疼痛控制在VAS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛性质、部位、程度及诱发因素，每日记录VAS评分。

遵医嘱按时给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适体位，如仰卧位时腰部垫软枕，侧卧位时两腿之间夹软枕。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，转移患者注意力。

避免剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，减少疼痛刺激。

（二）躯体活动障碍：与术后卧床及活动限制有关

护理目标：患者术后1周可在腰围保护下独立行走，术后2周可恢复基本日常生活能力。

护理措施：

术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时一次，预防压疮。

术后24小时指导患者佩戴腰围下床活动，首次下床时需有人陪同，避免体位性低血压。

制定个性化康复训练计划：

术后1-3天：床上直腿抬高训练（每组10次，每日3组）、腰背肌等长收缩训练（每组保持10秒，每日3组）。

术后4-7天：在助行器辅助下进行站立平衡训练、缓慢行走训练，逐渐增加活动时间和距离。

术后2周：去除助行器，进行弯腰、转身等日常活动训练，但避免弯腰搬重物。

评估患者活动能力，及时调整训练强度和内容。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及骨质疏松预防知识

护理目标：患者及家属掌握术后康复锻炼方法及骨质疏松预防措施。

护理措施：

采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式进行健康宣教。

重点讲解内容：

腰围佩戴方法及注意事项（每日佩戴时间不超过8小时，避免长期佩戴导致腰背肌萎缩）。

康复训练的具体动作、频率及注意事项。

骨质疏松的危害及预防措施，如补充钙剂（每日1000-1200mg）、维生素D（每日800-1000IU）、避免吸烟饮酒、适当户外活动等。

定期评估患者及家属的掌握程度，及时解答疑问。

（四）焦虑：与担心术后复发及长期活动受限有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和康复。

护理措施：

主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持和安