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腰肌功能断裂护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：42岁

职业：建筑工人

入院时间：2025年10月15日

主诉：搬重物时突发腰部剧烈疼痛，伴活动受限4小时。

现病史：患者当日上午在工地搬运钢筋（约50kg）时，弯腰起身瞬间突发腰部“撕裂样”疼痛，疼痛局限于腰背部正中及左侧，VAS评分8分（静止时6分，活动时10分），无法直立行走，由工友搀扶入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、腰椎间盘突出等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；腰椎生理曲度消失，L4-L5棘突左侧压痛、叩击痛明显，左侧腰肌紧张呈板状，左侧直腿抬高试验（-），双下肢感觉、肌力正常，病理征未引出。

辅助检查：腰椎CT示“左侧腰大肌、竖脊肌连续性中断，局部肌纤维水肿，未见腰椎骨折及椎间盘突出”；血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常。

诊断：急性左侧腰肌断裂（L4-L5节段）

二、病情评估

（一）生理功能评估

疼痛：VAS评分8分，疼痛为持续性钝痛伴阵发性刺痛，活动、咳嗽时加重，休息后稍缓解；疼痛导致患者无法自主翻身、坐起，需他人协助。

活动能力：Barthel指数评分30分（重度依赖），其中进食10分、穿衣0分、洗澡0分、如厕0分、行走0分、上下楼梯0分、床椅转移0分、控制大便10分、控制小便10分。