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腹腔干血栓形成护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“持续性上腹部疼痛伴恶心呕吐12小时”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，使用胰岛素皮下注射，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无明显异常。腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血淀粉酶150U/L（正常参考值0-96U/L）；肝肾功能、电解质基本正常；腹部CT平扫+增强提示腹腔干起始部可见充盈缺损，考虑血栓形成，肝脏、脾脏未见明显梗死灶。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：患者主诉上腹部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为7分，疼痛与进食无明显关系，改变体位疼痛无明显缓解。

消化系统评估：患者恶心、呕吐胃内容物2次，量约300ml，呕吐后腹痛无明显减轻；肠鸣音减弱，提示胃肠蠕动减慢。

循环系统评估：血压、心率在正常范围，但患者因疼痛出现面色苍白、出汗等交感神经兴奋表现。

实验室指标评估：白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示存在炎症反应；血淀粉酶轻度升高，考虑与胰腺缺血有关。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛，对疾病预后感到担忧，存在焦虑情绪。患者家属对疾病相关知识缺乏了解，表现出紧张和不安。

三、护理诊断

急性疼痛：与腹腔干血栓形成导致肠道缺血、痉挛有关。

焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识有关。

知识缺乏：缺乏腹腔干血栓形成的病因、治疗及护理相关知识。

潜在并发症：肠坏死、感染性休克、多器官功能障碍综合征等。

四、护理目标

患者腹痛明显缓解，疼痛评分降至3分以下。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握腹腔干血栓形成的相关知识。

患者未发生肠坏死、感染性休克等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，可取半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。

（二）病情观察

生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每1小时测量1次并记录，如有异常及时报告医生。

腹痛及腹部体征观察：观察腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时进行1次腹部体格检查，注意有无压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征表现。

胃肠道症状观察：观察患者恶心、呕吐的次数、量及性质，记录肠鸣音变化情况，如肠鸣音消失或出现明显腹胀，提示可能发生肠坏死，需立即报告医生。

实验室指标监测：定期复查血常规、血淀粉酶、肝肾功能等指标，了解病情变化。

（三）用药护理

抗凝药物护理：患者入院后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液5000IU皮下注射，每12小时1次，用于预防血栓进一步扩大。用药期间注意观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、牙龈有无出血、大便颜色是否正常等，定期监测凝血功能。

解痉药物护理：遵医嘱给予山莨菪碱注射液10mg肌内注射，用于缓解肠道痉挛，减轻疼痛。用药后观察患者腹痛缓解情况及有无口干、面红、视物模糊等不良反应。

抗生素药物护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液3g静脉滴注，每12小时1次，用于预防感染。用药前询问患者过敏史，用药过程中观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应。

（四）心理护理

沟通与安慰：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者及家属讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，减轻患者及家属的焦虑情绪。

鼓励表达情绪：鼓励患者表达内心的感受，给予情感上的支持和安慰，增强患者战胜疾病的信心。

（五）饮食护理

患者入院后暂禁食水，给予胃肠减压，以减轻胃肠道负担，缓解腹痛、腹胀症状。待患者腹痛缓解、肠鸣音恢复正常后，可逐渐恢复饮食，从流质饮食开始，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

（六）健康指导

疾病知识指导：向患者及家属讲解腹腔干血栓形成的病因、临床表现、治疗方法及预后，提高患者及家属对疾病的认识。

用药指导：告知患者出院后需继续服用抗凝药物（如华法林），指导患者正确服用药物的方法、剂量及注意事项，定期复查凝血功能，根据凝血功能调整药物剂量。

生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，控制体重，适当运动，避免长时间久坐。保持心情舒畅，避免情绪激动。

定期复查指导：告知患者