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外伤清创术后护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对一例典型外伤清创术后患者的全面评估与讨论，明确该类患者术后护理的重点与难点，优化护理措施，提升护理团队对创伤后伤口愈合、感染防控、疼痛管理及并发症预防的专业能力，同时强化医护协作与护患沟通，确保患者获得高质量的连续性护理服务，促进其快速康复并降低远期并发症风险。

二、病例汇报

（一）基本信息

患者：XXX，男性，45岁，已婚，建筑工人。

入院时间：2025年12月18日16:30

主诉：左小腿被钢筋划伤后疼痛、出血3小时。

现病史：患者于入院前3小时在工地作业时，不慎被一根生锈钢筋划伤左小腿前侧，当即感剧烈疼痛，伤口处大量出血，被工友紧急送至我院急诊科。急诊行初步止血、包扎后，以“左小腿开放性外伤”收入我科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，无手术史。

个人史：吸烟史20年，平均每日20支；饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml。

家族史：无特殊遗传病史。

（二）入院查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：98%（未吸氧）。

神志清楚，精神尚可，急性病容。左小腿前侧可见一长约8cm、深达肌层的不规则伤口，创缘不整齐，可见活动性渗血，伤口内可见少量泥沙样异物及坏死组织，周围皮肤红肿，触痛明显。左下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动可触及。其余查体未见明显异常。

（三）辅助检查

血常规：白细胞计数（WBC）12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）85%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）220×10^9/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.0s，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.0s，国际标准化比值（INR）1.05，凝血酶时间（TT）16.0s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。

肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

伤口分泌物涂片：可见革兰氏阳性球菌及阴性杆菌。

X线检查：左小腿正侧位片未见明显骨折及异物残留。

（四）诊疗经过

急诊处理：立即予左小腿伤口加压包扎止血，建立静脉通路，快速补液，完善术前相关检查。

手术治疗：入院后2小时（伤后5小时），在硬膜外麻醉下行“左小腿开放性外伤清创缝合术”。术中彻底清除伤口内异物、坏死组织及失活肌肉，用大量生理盐水、双氧水及碘伏反复冲洗伤口，探查无重要血管、神经损伤后，逐层缝合关闭伤口，留置橡皮引流条一根。

术后治疗：

药物治疗：头孢呋辛钠1.5givgttq12h预防感染；盐酸曲马多注射液100mgimprn止痛；复方氨基酸、维生素等营养支持。

伤口护理：术后第1天换药，观察伤口渗血情况，拔除引流条。每日换药1次，观察伤口愈合情况。

体位与活动：术后患肢抬高，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。指导患者进行足趾主动活动及股四头肌等长收缩训练。

（五）目前病情（术后第3天）

患者生命体征平稳，T：37.2℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。

主诉左小腿伤口仍有中度疼痛，VAS评分5分。

查体：左小腿伤口敷料干燥，无明显渗血渗液。伤口周围皮肤红肿较前减轻，触痛存在。左下肢末梢血运良好，感觉、运动正常。

实验室检查：复查血常规示WBC9.2×10^9/L，NEUT%72%。

三、护理评估

（一）生理评估

伤口情况：左小腿前侧伤口长约8cm，已缝合，敷料干燥，无明显渗血渗液。伤口周围皮肤红肿较前消退，无明显皮温升高。触诊伤口周围有轻压痛，无波动感。

疼痛评估：患者主诉伤口疼痛，VAS评分5分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时加重。

营养状况：患者身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2，营养中等。食欲尚可，但因疼痛影响进食量。

活动能力：患者可自主翻身，能在床上进行患肢抬高及足趾活动，但下床活动时因疼痛受限。

睡眠情况：因伤口疼痛及环境陌生，夜间睡眠质量欠佳，易醒。

（二）心理社会评估

患者因突发外伤导致工作中断，担心伤口愈合不良影响未来生活及工作，存在焦虑情绪。对术后康复知识了解不足，表现出对伤口感染、瘢痕形成等问题的担忧。家属对患者病情较为关心，但对术后护理知识掌握不够。

（三）风险评估

感染风险：患者为开放性外伤，伤口污染较重，且有长期吸烟、饮酒史，免疫力相对较低，存在伤口感染风险。

疼痛风险：术后伤口疼痛持续存在，影响患者休息、进食及活动。

下肢深静脉血栓形成风险：患者术后卧床，活动减少，血液黏稠度增加，存在下肢深静脉血栓形成风险。

伤口愈合不良风险：患者营养状况一般，且有不良生活习惯，可能影响伤口愈合。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤、伤口炎症反应有关

护理目标：患者疼痛减轻，VAS评分≤3分，能安静休息