丫头术后护理查房.docVIP

一例腹腔镜下胆囊切除术患者术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：普外科二病区护士站

主持人：李护士长（副主任护师）

参与人员：责任护士张护士（护师）、轮转护士王护士（护士）、实习护士刘护士

患者信息：患者林某，女，28岁，住院号：2025012345，诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作，于2025年12月17日14:00在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术（LC术），术后返回病房。

二、责任护士汇报病情

张护士：患者林某，因“反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心呕吐2天”入院。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，墨菲氏征阳性。术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能等检查，无手术禁忌证。昨日在全麻下行LC术，手术时长约1小时，术中出血约20ml，留置腹腔引流管1根（右侧腋前线第8肋间），引流出淡红色血性液约50ml，尿管通畅，尿液清亮。术后返回病房时神志清醒，生命体征平稳，遵医嘱予心电监护、低流量吸氧（2L/min），禁食水，静脉输注头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染、复方氨基酸营养支持、间苯三酚解痉等治疗。

术后病情变化：今日8:00测体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸17次/分，血压110/70mmHg。腹腔引流管引流出淡红色液体约30ml，尿管引流出尿液约800ml。患者主诉切口处疼痛，NRS评分3分，无恶心呕吐，已拔除尿管，可自行下床活动。目前饮食为流质（米汤），未排便排气。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温37.2℃（低热，考虑术后吸收热），脉搏、呼吸、血压平稳。

切口情况：腹部有4个腹腔镜穿刺孔，分别位于脐部（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm）、右侧腋前线（0.5cm），切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

管道护理：

腹腔引流管：妥善固定，引流袋低于切口平面，引流通畅，引流液颜色由淡红转为淡黄，量约30ml/日（较昨日减少）。

尿管：已拔除，患者排尿顺畅，无尿频尿急尿痛。

疼痛评估：切口处疼痛，NRS评分3分，为轻度疼痛，患者可耐受，未使用止痛药。

饮食与排泄：流质饮食，进食后无腹胀；未排便排气，肠鸣音约2次/分（减弱）。

活动能力：可自行下床活动，步态平稳，但活动时需用手按压切口以减轻疼痛。

（二）心理社会评估

患者为年轻女性，对术后恢复情况较关注，担心切口留疤影响美观，同时因工作原因希望尽快出院。家属陪伴在旁，支持度较高。

四、护理问题与护理措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力；活动时用腹带或手按压切口，避免牵拉。

分散注意力：鼓励患者听音乐、与家属聊天，缓解疼痛感受。

观察疼痛变化：每4小时评估NRS评分，若评分≥4分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊口服。

解释疼痛原因：告知患者术后疼痛为正常现象，随着切口愈合会逐渐减轻，减轻其焦虑。

（二）有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关

护理措施：

严格无菌操作：更换引流袋时戴无菌手套，引流袋低于切口平面，避免逆行感染；切口敷料每日更换1次，若渗湿及时更换。

监测体温变化：每4小时测体温1次，若体温≥38.5℃，遵医嘱予物理降温或药物降温，并复查血常规。

保持引流管通畅：定时挤压引流管（由近及远），避免扭曲、受压；观察引流液颜色、性质、量，若出现引流液突然增多、颜色鲜红或浑浊，及时报告医生。

鼓励患者多饮水：每日饮水量≥1500ml，促进尿液排出，预防泌尿系统感染。

（三）知识缺乏：缺乏术后饮食、活动及康复相关知识

护理措施：

饮食指导：告知患者术后排气后可进流质饮食（米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质（粥、烂面条）、软食（米饭、馒头），避免辛辣、油腻、产气食物（如牛奶、豆浆、红薯），以防腹胀。

活动指导：鼓励患者早期下床活动，术后第1日可在床边活动，第2日可在病房内行走，每日活动2-3次，每次15-20分钟，以促进胃肠蠕动恢复，预防肠粘连。

康复指导：告知患者术后1周内避免剧烈运动，如跑步、跳跃；切口愈合后（约7-10天）可洗澡，但避免用力揉搓切口；术后1个月复查腹部B超，了解腹腔情况。

（四）焦虑：与担心术后恢复及美观有关

护理措施：

心理疏导：耐心倾听患者诉求，解释腹腔镜手术切口小、恢复快、疤痕不明显（脐部切口可被衣物遮挡，其他切口为微小疤痕），减轻其对美观的担忧。

介绍成功案例：分享同病区类似患者的恢复情况，增强患者信心。

鼓励家属参与：指导家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。

（五）有便秘的风险：与术后禁食、活动减少、胃肠蠕动减弱有关

护理措施：

饮食调整：待排气后逐渐增加膳食纤维摄入，如蔬菜、水果（香蕉、苹果），促进胃肠蠕动。

腹部按摩：指导患者或家属顺时针按摩腹部，每次10-15分钟，每日2次，促进排便。