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对项目质量安全检查记录表(范本)

一、基础信息栏（范本示例+填写规范）

项目信息

填写内容

填写规范要求

项目名称

XX市绕城高速南段扩容工程K12+300-K18+600标段

填写本次检查覆盖的准确项目/标段名称，不得使用模糊简写

项目编号

RC-2023-04-SG

填写企业内部管控的项目统一编号，便于溯源管理

建设单位

XX市交通建设集团有限公司

填写项目建设单位全称

施工单位

XX建工集团路桥工程有限公司

填写本次检查对应的施工总承包单位全称

监理单位

XX工程监理咨询有限公司

填写项目监理单位全称

检查类型

月度综合质量安全大检查

明确填写：日常巡查、专项检查、季度综合检查、上级督查、节假日专项检查等

检查日期

2024年5月15日

填写实际开展检查的当日日期

检查组长

张XX（建设单位安质部经理）

注明组长姓名、所在单位及岗位

检查组成员

李XX（监理单位总监理工程师）、王XX（施工单位项目总工）、赵XX（施工单位安环部部长）、刘XX（第三方检测机构结构工程师）、陈XX（建设单位现场代表）

逐一列明所有参检人员的单位及岗位信息

本次检查覆盖路基工程、桥涵工程、附属工程三个单位工程，共抽检各类检查点72个，具体检查结果如下：

（一）土石方及路基工程

序号

检查部位

检查内容

规范/设计要求

检查数据

检查结果

1

K13+100-K13+300上路床填筑

压实度

JTGF