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直肠肛管手术后的护理查房

时间：2025年12月21日15:00

地点：外科二病区护士站

主持人：张护士长（主管护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王护士（护士）、刘实习护士、赵医生（主治医师）

查房对象：患者男性，52岁，床号306-2，住院号2025120803

一、查房主要流程

本次护理查房遵循“评估-问题-措施-评价”的临床护理路径，具体流程如下：

责任护士汇报患者术后基本情况及护理问题；

现场查看患者伤口、引流及生命体征；

医护共同讨论护理难点及优化方案；

护士长总结并强调术后护理关键要点。

二、患者术后情况评估

（一）一般资料

患者因“混合痔伴嵌顿”于2025年12月18日在椎管内麻醉下行吻合器痔上黏膜环切术（PPH），术后第3天。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）术后恢复情况

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口与引流：

肛门切口敷料干燥，无渗血、渗液，肛周皮肤轻度红肿，触痛（+）；

留置导尿管已拔除，自主排尿通畅，尿液清亮；

无腹腔引流管，肛门内置凡士林纱条，无明显出血。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评分为3分，表现为肛门坠胀感，排便时疼痛加剧至5分，遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛后缓解。

饮食与排便：

术后第1天进流质饮食，第2天过渡至半流质（粥、烂面条），今日开始进软食（馒头、煮软的蔬菜）；

术后未排便，腹胀明显，主诉有便意但因疼痛不敢用力。

心理状态：患者对术后排便疼痛存在焦虑，担心伤口裂开或出血，情绪紧张。

三、护理问题分析

根据评估结果，结合直肠肛管手术的临床特点，确定以下3项主要护理问题：

1.疼痛：与手术创伤、肛门括约肌痉挛及排便刺激有关

评估依据：NRS评分3-5分，肛门触痛明显，排便时疼痛加剧；患者因痛不敢排便，导致腹胀。

机制分析：直肠肛管区域神经末梢丰富，术后切口刺激可引起括约肌反射性痉挛，粪便通过时进一步牵拉伤口，加重疼痛。

2.便秘：与术后进食少、活动受限及排便疼痛恐惧有关

评估依据：术后3天未排便，腹胀，肠鸣音减弱（3次/分）；患者自述“害怕排便时伤口疼，所以尽量忍着”。

风险提示：长期便秘可导致腹压增高，增加伤口出血、裂开的风险，同时加重患者痛苦。

3.焦虑：与担心术后恢复效果、排便疼痛及疾病预后有关

评估依据：患者反复询问“伤口会不会出血”“什么时候能正常排便”，情绪紧张，夜间睡眠浅（入睡时间＞30分钟）。

四、护理措施制定与实施

针对上述护理问题，制定个体化护理措施并严格执行：

（一）疼痛管理：多模式镇痛，降低疼痛阈值

药物干预：

遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛，q12h，排便前追加1次；

若NRS评分≥6分，临时予盐酸曲马多注射液100mg肌内注射（需医生评估后使用）。

非药物干预：

指导患者取侧卧位或平卧位，避免压迫伤口；

用40℃温水坐浴（15-20分钟/次，每日2次），促进局部血液循环，缓解括约肌痉挛；

排便后用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，清洁伤口并减轻刺激。

（二）便秘预防与处理：促进排便，避免腹压增高

饮食调整：

指导患者增加饮水量（每日1500-2000ml），多饮蜂蜜水、淡盐水；

进食富含膳食纤维的食物，如香蕉、火龙果、煮软的芹菜、燕麦粥等，避免辛辣、油腻食物。

排便指导：

每日早餐后30分钟指导患者尝试排便（利用胃结肠反射促进肠蠕动）；

教会患者排便时深呼吸，用手轻按腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次），避免用力屏气；

遵医嘱予乳果糖口服液15mlpobid，软化粪便，促进排便。

活动指导：

术后第1天床上翻身、活动四肢；第2天床边站立；今日指导患者在病区内缓慢行走（每次5-10分钟，每日3次），避免久坐或久站。

（三）心理护理：缓解焦虑，增强康复信心

认知干预：

用通俗易懂的语言解释PPH手术的优势（创伤小、恢复快），说明术后疼痛、排便不适是暂时现象；

展示同类患者的康复案例，增强患者对预后的信心。

情绪支持：

每日与患者沟通不少于2次，倾听其诉求，及时解答疑问；

指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒），每日2次，每次10分钟，缓解紧张情绪。

五、效果评价

（一）即时效果（查房当日17:00）

疼痛缓解：患者排便前予双氯芬酸钠栓后，排便时NRS评分降至4分，无明显痛苦表情；温水坐浴后肛门坠胀感减轻。

排便情况：患者于16:00排出软便1次，量约150g，无出血；腹胀明显缓解，肠鸣音恢复至5次/分。

情绪状态：患者主动询问“明天能不能吃鸡蛋”，表示“排便后没那么害怕了”，焦虑评分（SAS）由65分降至52分（轻度焦虑）。

（二