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市人民医院

日间手术病历书写规范

1.日间手术病历书写基本要求

按照国家卫生计生委医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿)的定义，日间手术病历是医务人员在日间手术诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。日间手术病历书写要求原则上依据原卫生部《病历书写基本规范》(2010版)。为提高日间手术工作效率，可以制式表单病历代替完整病历。

日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范，需由手术医师或日间手术病房医师共同完成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文书，应在患者出院后72h内到日间手术病房检查、审核病历，并对病历质量负责;日间手术中心的医师可协助书写其余文书、整理病历。

2.日间手术病历书写主要内容及要求

《日间手术管理导则》指出，日间手术病历应包括：病历首页、日间手术人出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表、手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表、出院评估表，实验室检查及特殊检查、医嘱单等。日间手术病历书写主要内容及要求见表1。

（1）?入院记录(附件1)

采用表格式设计，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查等。在一般基本信息中增加了联系人、联系人关系、电话，以便于术后随访;增加门(急)诊诊断，以反映患者从门诊到预约到入院过程中可能出现的病情变化;增加诊疗计划“拟入院于何