右踝部包块术后护理个案.docVIP

右踝部包块术后护理个案.doc

右踝部良性包块切除术后护理个案

一、病例介绍

患者，女性，45岁，因“发现右踝部无痛性包块2年，近期增大伴活动轻度受限1月”入院。患者2年前无意中发现右外踝下方有一黄豆大小的无痛性包块，质地较软，边界清晰，活动度可，未予重视。近1月来，包块逐渐增大至鸡蛋大小，行走或长时间站立后偶感右踝部酸胀不适，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，右踝部超声提示：右外踝下方皮下可见一大小约3.5cm×2.0cm×1.5cm的低回声结节，边界清，形态规则，内部回声均匀，考虑为良性软组织包块（脂肪瘤可能性大）。X线片未见右踝关节骨质异常。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

在完善术前检查及术前准备后，于入院第3天在局部麻醉下行“右踝部包块切除术”。术中见包块位于皮下脂肪层，与周围组织无粘连，完整切除后送病理检查。术后病理回报：符合脂肪瘤诊断。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。

伤口情况：右踝部手术切口长约4cm，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，局部轻度肿胀，压痛（+），踝关节活动因疼痛及敷料包扎略有受限。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口疼痛评分为4分，属于轻度疼痛，可忍受。